Étirement du piriforme : un exercice efficace contre la sciatique?

Étirement du muscle piriforme? Piri-pire-forme… que…quoi? Je vous rassure d’emblée, ce muscle est peu connu du grand public. Il est également appelé muscle pyramidal et est situé très profondément dans la fesse. En yoga, il s’étire dans la posture du pigeon Kapotasana, souvent recommandée pour soulager la douleur sciatique. Il est célèbre en thérapie manuelle par ses rapports anatomiques étroits avec le nerf sciatique. Depuis le début du XXème siècle, il était décrit comme responsable de pseudo sciatiques, et les kinésithérapeutes conseillaient régulièrement de le masser et de l’étirer. Et patatras, encore une certitude qui s’effondre: au XXIème siècle, on arrête d’étirer et de masser ce pauvre muscle piriforme; vous n’imaginez pas le traumatisme pour des kinés formés comme moi, il y a 20 ans ! [1,2,3,4] Allez, tour d’horizon de ce qu’il faut penser et retenir sur l’étirement du piriforme à ce jour.

Anatomie du muscle piriforme

Situation

Le muscle piriforme, se situe très profondément dans la fesse sous le muscle grand glutéal (grand fessier). Pour le masser, le kinésithérapeute emploie souvent son coude pour accéder aux tissus profonds et réalise un massage transverse profond. Si votre kiné a déjà pratiqué cette technique de massage sur votre piriforme, vous vous en souvenez forcément, car la douleur est…exquise! En général, le patient, en train de vous raconter ses tracas, s’interrompt soudainement et s’exclame : « ah oui c’est là, continuez, c’est une douleur qui fait du bien! » et puis il se tait tant que vous lui poncez ou labourez la fesse!

Le piriforme ou pyramidal tient directement son nom de sa forme : piri-forme, il est en forme de poire ou de pyramide, avec une base ou partie large sur le sacrum et un sommet sur le grand trochanter.

Le muscle piriforme s’insère sur la face antérieure du sacrum, traverse horizontalement la région fessière et se termine sur le grand trochanter, c’est à dire l’extrémité supérieure du fémur. Il appartient au groupe des muscles pelvi-trochantériens, que seuls les étudiants en anatomie connaissent. On peut rebaptiser ce groupe les fessiers profonds entre nous.

Action musculaire

L’action musculaire du muscle piriforme est complexe et dépend de la position de la hanche. Retenons l’essentiel : il est rotateur externe (latéral) de hanche, c’est à dire qu’en position debout, jambe tendue, il fait tourner votre pied en dehors, en ouvrant le pli de l’aine. A ce titre, les danseurs classiques sont souvent contracturés sur leurs muscles fessiers profonds par le travail de « l’en-dehors ». N’imaginez pas que seuls les danseurs étoiles soient concernés! Je dédie cet article à ma patiente Martine, toute jeune retraitée, ayant un peu forcé lors d’un cours de danse classique à la barre et présentant une contracture douloureuse de ce muscle irradiant vers la cuisse.

Notez cependant que si votre fémur est proche de votre ventre (hanche en flexion), le muscle piriforme devient abducteur et rotateur interne (médial) de hanche, c’est à dire qu’il écarte votre jambe et ferme votre pli de l’aine, donc pied en dehors si votre genou est fléchi. Cette distinction est importante pour comprendre pourquoi on étire le piriforme en flexion + rotation externe de hanche, alors qu’il est décrit comme rotateur externe de hanche [4]. Je vous perds? Pas de panique, je vous explique encore plus simplement.

Le piriforme est un ligament actif

Comme vous pouvez le voir sur le schéma, le piriforme est un petit muscle, comparé à un quadriceps. Les petits muscles entraînent de petits mouvements. Sa fonction principale réside donc dans des équilibres fins du bassin. C’est un ajusteur et un stabilisateur. Il réalise de petits mouvements d’alignement et de réglage du bassin, du rachis et de la hanche, tel un ligament actif [4,9]. Ce rôle d’ajustement est appelé proprioceptif.

Le piriforme, la contracture et la douleur sciatique

La pseudo sciatique ou syndrome du piriforme

Le piriforme est le plus célèbre de ces muscles fessiers profonds car il est en rapport étroit avec le nerf sciatique. Il est même parfois traversé par le nerf sciatique et on a longtemps pensé qu’une contracture du piriforme comprimait le nerf sciatique (variations anatomiques B et D), ou du moins l’irritait [4]. C’était le célèbre syndrome du piriforme, aussi appelé de la pseudo ou fausse sciatique et rebaptisé syndrome fessier profond.

Un syndrome est un ensemble de signes. Dans le cas du syndrome fessier profond, on décrit :

• un patient qui se plaint d’une douleur fessière, irradiant à l’arrière de la cuisse,
• avec une douleur majorée à la position assise prolongée (conduite), ou en se relevant,
• et reproduite lors de la palpation, de la contraction et de l’étirement du piriforme.

On retrouve souvent des antécédents de traumatisme de la région fessière (chute, injections intraglutéales, étirement ou effort intempestif lors d’évènements sportifs, en course à pied…)[4,7].

Le diagnostic de syndrome fessier profond est donc un diagnostic d’exclusion, posé par votre médecin, après avoir écarté d’autres causes de compression du nerf sciatique : hernie discale, arthrose, abcès, inflammation, hématome…

La vraie sciatique est toujours médicale

Attention, je vous rappelle ici que la « vraie » sciatique nécessite un suivi médical. Je ne vais pas trop m’étendre sur le sujet qui mérite un article à lui seul. Sachez qu’une compression vraie du nerf sciatique entraîne généralement des douleurs aigües, de repos et nocturnes, volontiers accentuées par la toux et la défécation dans le cadre d’hernie discale. Le trajet de la douleur descend régulièrement sous le genou vers le pied et les orteils, à titre de fourmillements, démangeaisons, brûlures, sensations anormales sur la peau…Dans ce cas, arrêtez de lire ou de vous étirer le muscle piriforme et prenez rendez-vous chez votre médecin!

Résumons donc, déjà au XXème siècle, les étirements du piriforme n’avaient d’effet antalgique flagrant que sur les syndromes fessiers profonds, c’est à dire les fausses ou pseudo sciatiques. La posture du pigeon en yoga est la posture reine d’étirement du piriforme, mais vous comprenez maintenant qu’il s’agit d’un raccourci, quand on lit partout qu’elle soulage la sciatique. Il faudrait dire qu’elle soulage la fausse sciatique liée à une contracture du muscle piriforme…mais même cela est désormais contesté!

Pourquoi le syndrome du piriforme est-il remis en question?

L’IRM permet de visualiser les variations anatomiques

L’imagerie moderne, par IRM, a permis de faire des études anatomiques sur des patients vivants. Ceci a eu le grand mérite de pouvoir comparer les variations anatomiques chez des sujets sains et chez des sujets atteints du syndrome fessier profond [5]…et on retrouve autant de variations anatomiques dans les 2 groupes! On ne peut donc a priori pas attribuer le syndrome fessier profond à une variation anatomique du piriforme. Tant mieux pour le patient! Annoncer une douleur due à une variation anatomique, c’est annoncer une douleur à laquelle le patient est condamné et ne peut rien! [2]

Manque de consensus autour du syndrome du piriforme

D’autre part, le syndrome fessier profond manque de consensus d’experts et d’études diagnostiques solides. Au mieux, il est décrit comme rare (environ 6% des douleurs de type sciatique), au pire comme l’Arlésienne de la thérapie manuelle, j’en ai bien ri, et je ne pensais pas rire avec le piriforme! [6,7]

Le syndrome du piriforme, c’est l’Arlésienne de la thérapie manuelle. Tout le monde en parle, personne ne l’a vu.

Jean Louis Estrade (Kinésithérapeute, Ostéopathe, Cadre, Formateur, Rédacteur)

Un syndrome canalaire peu probable

Enfin, le nerf sciatique est un épais cordon résistant, il est difficile d’imaginer qu’il puisse être comprimé par un muscle de petit volume, même contracturé. Les compressions de nerf se retrouvent plutôt dans les syndromes canalaires ostéo-ligamentaires, c’est à dire, un nerf bloqué dans un canal fait d’os et de ligaments inextensibles, comme dans le syndrome du canal carpien [2].

C’est bien beau tout ça, mais pourquoi je vous raconte ça? Qu’allons nous faire désormais des patients se plaignant de douleurs fessières, si le piriforme n’est plus en cause?

Qui de l’oeuf ou de la poule est apparu le premier?

Modifions la logique de raisonnement et allons vers une théorie très ostéopathique. Je reconnais volontiers que je suis en conflit d’intérêt, étant ostéopathe! Certains auteurs estiment ainsi que le piriforme aurait un rôle protecteur sur le nerf sciatique en le drainant et stabilisant la région [2,3]. Face à des douleurs fessières, le thérapeute doit donc se demander si le piriforme n’est pas plutôt victime et s’il ne se contracture pas à tenter d’équilibrer coûte que coûte le bassin.

Dans ce cas, inutile de l’étirer, le masser et le triturer, le piriforme fait déjà de son mieux avec les contraintes autour. Il faut… traiter les contraintes autour, élémentaire mon cher Watson, et simplement aider le piriforme à retrouver un tonus et des fonctions proprioceptives normales.

Je ne peux donc que vous recommander de consulter votre ostéopathe en premier lieu ou un kiné formé à la thérapie manuelle, qui traitera ces contraintes « autour ».

Ensuite, voyons ensemble, ce que vous pouvez faire chez vous, pour aider ce pauvre piriforme, sans l’épuiser.

Ne cherchez pas à étirer le piriforme mais à le relâcher

Faites-vous la différence? Étirer, c’est gagner en longueur. Relâcher, c’est détendre, dénouer, arrêter de contracter. On peut obtenir la détente de plusieurs manières [9].

• Mentalement : prendre conscience de la tension, puis desserrer, relâcher la tension dans la fesse, le plus souvent lors d’une expiration.

• Physiquement : en appliquant de la chaleur avec un bain chaud ou en balnéothérapie en ne se collant pas à la buse, hein, si ça démange c’est que vous êtes trop prêt!

• En massant : par expérience les pressions en pénétrant doucement les tissus au fur et à mesure de leur détente sont plus efficaces que les « labourages » du massage transverse profond. Je réalise toujours mes pressions sur le muscle piriforme en y associant des pressions sur les points de Valleix de la névralgie sciatique. Vous pouvez vous auto-masser le muscle avec une balle de tennis ou dans un coin de table, mais toujours dans une recherche de détente musculaire et de relâchement. Pas d’acharnement thérapeutique s’il vous plaît!

• En faisant des ballotements très doux. J’appelle cet exercice « le rouleau de pâtisserie ». Allongé sur le dos, jambes tendues, faites balloter vos jambes, en amenant les gros orteils en dedans, puis en dehors, au rythme qui vous semble être le bon pour vous et pour obtenir une détente de la fesse.

• En étirant tranquillement le piriforme : en effet, pour obtenir un relâchement musculaire du piriforme, on peut le mettre en étirement doux, associer une expiration et une visualisation de la détente de la fesse.

• En utilisant des techniques musculaires de contracter-relâcher, que vous pouvez associer à votre étirement, je vous présente cela dans la vidéo et dans les étirements qui s’y prêtent.

Donc finalement, rien de très nouveau sous le soleil, contrairement au drame que je vous ai annoncé en introduction. Pour ma part, j’avais arrêté de labourer depuis longtemps les piriformes. D’abord, ça épuise le kiné. Ensuite, à la louche, sur 10 patients labourés, au moins un revient en se plaignant d’avoir encore plus souffert suite à vos bons soins. Je me suis faite aussi avoir sur un étirement trop intensif du piriforme, pourtant chez un jeune patient, chez qui j’ai aggravé la douleur. Donc, je prenais déjà des pincettes avec le piriforme, qu’il faut traiter en victime, avec douceur, dans une recherche de détente musculaire et de normalisation du tonus. Enfin, cliniquement, il est indéniable que le relâchement du pyramidal soulage de nombreuses douleurs de la fesse, de la cuisse et des lombaires.

Comment étirer le piriforme?

Conseils préalables

Un étirement difficile

J’ai toujours trouvé l’étirement du piriforme difficile à enseigner. Contrairement à d’autres muscles, les patients réagissent très différemment les uns des autres à cette mise en tension. Il faut donc du temps pour trouver la bonne position d’étirement pour chaque patient, et de surcroit pour son côté droit et son côté gauche, les asymétries étant courantes! Soyez donc persévérant dans votre recherche!

Des exercices progressifs

Je vais vous présenter des positions d’étirement du muscle piriforme d’intensité croissante, jusqu’à la célèbre posture du pigeon Kapotasana et ses variations. Les kinésithérapeutes apprécieront l’originalité des postures apportée par le yoga.

L’idée n’est certainement pas de toutes les pratiquer, mais de trouver votre variation, celle que vous réalisez facilement et qui va vous soulager, à la recherche de la détente fessière.

En pratique

Je vous décris toujours l’étirement du piriforme droit. Je vous invite à rester 5 respirations amples dans la posture. A chaque souffle, essayez de gagner en relâchement. Notez que votre pied droit doit toujours être flexe (c’est à dire pied et orteils relevés et toniques) car cela protège votre genou. Vous ne devez pas avoir mal au genou droit dans cet étirement, vous devez rechercher une mise en tension douce de la fesse, vers la détente. Si vous grimacez, ce qui est fréquent avec le piriforme, c’est que vous n’êtes pas doux, et vous risquez d’aggraver la situation!

Allongé sur le dos

Variante simple, pied gauche à plat au sol

Départ jambes tendues. Posez votre pied gauche à plat au sol. Croisez votre cheville droite par dessus le genou gauche. Faites en sorte que la malléole soit contre votre cuisse et pas le talon, pour ne pas tordre votre cheville. Avec votre main droite, poussez contre votre genou droit pour ouvrir la hanche, jusqu’à ressentir une douce tension dans la fesse droite ou le haut de la cuisse.

Variante avec technique de contracter-relâcher musculaire

A l’inspiration suivante, poussez votre genou droit contre votre main droite sans trop forcer et sans bouger. Tenez 5 secondes. Au prochain souffle, attendez que la fesse se relâche et essayer d’écarter un peu plus votre genou. Répétez la manoeuvre 4 ou 5 fois.

Variantes plus intenses

Soulevez votre pied gauche et posez le sur une brique ou une chaise ou un mur. Vous pouvez aller plus loin encore en passant votre main droite entre vos cuisses. Joignez vos deux mains sous la cuisse gauche. Si votre menton se soulève, placez une cale sous la nuque. Veillez à bien gardez le sacrum au sol. Si ce n’est pas possible… re-descendez votre pied gauche. Si vos mains sont jointes à l’arrière de la cuisse gauche, essayez d’écarter votre genou droit avec votre coude droit. Vous pouvez appliquer le contracter-relâcher.

Assis sur une chaise

Asseyez-vous au bord de votre chaise. Le dos est bien droit, les pieds à plat dans le sol, écartés de la largeur de votre bassin. Croisez la cheville droite par dessus la cuisse gauche, sans infliger de torsion à votre cheville. Votre malléole droite est au contact de la cuisse. Votre pied droit est flexe. Poussez sur votre genou droit vers le sol avec votre main droite. Les manoeuvres de contracter-relâcher sont possibles.

Si vous souhaitez simplifier l’exercice: éloignez le pied gauche de la chaise ou penchez votre dos en arrière.

Pour intensifier l’exercice : dos bien droit, penchez-vous en avant sur votre cuisse droite. Pour avoir le dos droit, la majorité des patients doivent essayer de cambrer.

Debout face à une table

Placez votre cuisse droite sur la table en tailleur. Votre pied gauche reste au sol. Votre dos est bien droit. Là encore, vous pouvez intensifier en vous penchant en avant, dos droit, donc en essayant de cambrer pour la majorité des patients.

Debout sans table

Ah, voilà une posture originale et terriblement efficace. Le travail de l’équilibre va en outre solliciter la stabilisation du bassin par les muscles fessiers gauches. N’hésitez pas à pratiquer cette posture des 2 côtés. Je ne lui connais pas de nom en yoga, mais si vous le connaissez, n’hésitez pas à me faire signe! Je l’ai apprise en variante simplifiée d’Ardha Baddha Padmottanasana (le demi lotus lié en flexion).

Debout, jambes tendues, le pied droit, croise au niveau de la malléole droite la cuisse gauche. Le pied est flexe. Aucune douleur dans le genou droit ne doit être tolérée. Pliez la jambe gauche en ancrant bien tout le pied. La main droite se pose sur le genou droit et l’abaisse. La main gauche saisit le talon droit. Puis, penchez-vous en avant, dos droit (donc probablement en essayant de cambrer).

Si vous souhaitez aller plus loin, essayez de poser votre coude droit sur le genou droit et votre coude gauche sur le talon droit, mettez vos mains en prière, et amenez le menton sur le bout des doigts!

Assis en petite sirène

La prise de position peut être complexe, si vous vous sentez très inconfortable et « tordu », n’hésitez pas à vous assoir sur un coussin de méditation. La hanche droite est en rotation externe, pied en dedans. La hanche gauche est en rotation interne, pied en dehors. Tenez votre dos vertical, sinon placez un coussin plus haut sous votre bassin. Enfin, si possible, penchez vous en avant en gardant le dos droit.

Assis à la plage

Ceci est ma position d’étirement du piriforme préférée, qui convient quasiment à tout le monde, sauf pour les patients souffrant des poignets. Asseyez-vous au sol, mains en arrière de votre bassin, tout le monde y arrive, même sans coussin. Croisez la cheville droite par dessus la cuisse gauche, au niveau de la malléole, pour ne pas infliger de torsion à votre cheville. Puis, progressivement rapprochez votre pied gauche de votre bassin. Ecartez le genou droit vers l’extérieur, pied flexe. Repoussez le sol avec vos poignets.

Attention, les postures suivantes sont très intenses si elles ne vous sont pas habituelles. Pratiquez-les avec modération et évitez-les si vous présentez un syndrome fessier profond.

La posture du pigeon Kapotasana

Le pigeon couché Supta Kapotasana

Traditionnellement, à partir d’un chien la tête en bas ou d’un 4 pattes, amenez votre jambe droite en tailleur devant vous. Votre jambe gauche reste étendue en arrière. Essayez de placer votre tibia parallèle au bord court de votre tapis pour les morphologies très souples. Sinon, placez votre talon vers votre pli de l’aine. Placez bien votre genou droit en dehors vers l’extérieur de votre tapis et pas au centre. Penchez-vous en avant, en appui sur vos coudes ou complètement couché. Ne tolérez pas de douleur de genou droit.

Beaucoup de patients ne trouvent pas l’étirement de la zone fessière dans cette posture. C’est lié à 3 raisons principales:

• ne laissez pas tomber votre fesse droite en dehors, contre le sol. Ramenez votre bassin au centre de votre tapis.
• laissez vous aller. Détendez la zone fessière…et l’étirement va apparaître. Intense et profond. Demandez-vous si ce n’est pas trop pour vous, n’oubliez pas qu’un étirement excessif peut aggraver vos douleurs. Souvent les patients « retiennent » inconsciemment cette posture en contractant leurs fessiers.
• déplacez-vous légèrement, de quelques centimètres, de droite à gauche, à la recherche de l’étirement.
• écartez votre genou droit vers l’extérieur de votre tapis.

Le pigeon royal Eka Pada Kapotasana

Ahhhh, là, ça va intriguer les kinés! A partir du pigeon couché, on redresse le dos et on attrape son pied gauche… si si le gauche. Cette posture magnifique rajoute l’étirement du droit fémoral gauche, muscle avant de la cuisse, et nécessite une excellente amplitude d’extension lombaire et thoracique (back bend). Aujourd’hui, je me contente de vous la citer, car elle n’apporte pas grand chose de plus pour notre sujet actuel le piriforme. Dois-je préciser qu’elle s’adresse à un public averti?

Le pigeon volant Eka Pada Galavasana

Là aussi, je vous présente cette posture pour un public avancé et pour amener un peu de variété à vos étirements. A partir du demi-lotus en flexion Ardha Baddha Padmottanasana, on place le pied droit dans l’aisselle gauche si possible ou contre le bras gauche et le genou droit contre le bras droit. Puis on pose les mains au sol, en relevant la tête. Inutile d’aller plus loin au début.

Le piriforme étiré et massé, posture intense et peu connue

Assis au sol, la jambe gauche peut être en tailleur ou tendue. Saisissez votre tibia droit « en berceau ». Puis, vous placez soit la main droite sur le genou droit, soit le coude droit autour du genou droit. Faites de même pour le pied droit, que vous saisissez avec la main ou le coude gauche. Réalisez des petits mouvements en berçant votre tibia. Enfin, mettez votre tronc en mouvement et tournez autour de votre ischion droit. Le massage de la zone fessière est intense et profond, respectez-vous.

Merci à Maria Giana Léon, la spécialiste des postures redoutables qui sortent des sentiers battus, de m’avoir transmis cette posture préparatoire.

En toute logique j’imagine qu’Eka pada sirsasana, le pied derrière la tête, doit aussi étirer le piriforme! Je n’ai pas trouvé plus intense!

Reprogrammer le piriforme

Une fois que le tonus du muscle est revenu à son état normal, on doit le reprogrammer. J’emprunte cette terminologie à Léopold Busquet [9]. En d’autres termes, le réhabituer à son rôle de ligament actif. Faites vous plaisir, de nombreuses postures de yoga travaillent la stabilisation du bassin. Encore une fois, l’idée n’est pas de renforcer le muscle ou de l’épuiser, mais simplement de l’éveiller. Faites 2 ou 3 contractions musculaires sans autre résistance que le poids de votre corps, ce sera bien suffisant.

Je me suis amusée à vous créer un petit enchaînement de battements variés, qui vont vous aider à reprogrammer votre piriforme. Ne faites pas tout, contentez-vous de piocher quelques postures. Vous pouvez les pratiquer couché sur le côté, à 4 pattes, debout, en chien la tête en bas, en Uttanasana, en Prasarita (si si…demandez à Maria la spécialiste des postures redoutables!).

Alors, dites moi en commentaire quel étirement du piriforme vous pratiquez ? Cela améliore-t-il vos douleurs fessières ou lombaires?

Si vous le souhaitez, vous pouvez répondre à ce quiz sur le syndrome fessier profond, le massage du muscle piriforme, ses étirements…

Muriel.

Bibliographie

[1] L. Fabre, M. Schlachet, CFPCO, Syndrome du Piriforme : définition et controverses, oct 2021.

[2] L. Fabre, M. Schlachet, CFPCO, Comment traiter le Syndrome du Piriforme : erreurs à éviter, oct 2021.

[3] Grégoire, Major Mouvement, ITMP, Arrête de faire cet étirement maintenant!! (syndrome du piriforme)

[4] X. Dufour, S. Evelinger, A. Cerioli, Point d’anatomie. Focus sur le syndrome du piriforme : étiologie,
test et niveaux de preuve. L’anatomie au service de la clinique. Kinesither Rev, 2017.

[5] Bartret AL, Beaulieu CF, Lutz AM. Is it painful to be different? Sciatic nerve anatomical variants on MRI and their relationship to piriformis syndrome. Eur Radiol. 2018;28(11):4681-4686.

[6] Huang ZF, Yang DS, Shi ZJ, Xiao J. [Pathogenesis of piriformis syndrome: a magnetic resonance imaging-based comparison study]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2018 Jan 2;98(1):42-45. doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.01.009. Et analyse Jean Louis Estrade sur le site Kinotes

[7] Paul Goujeon, Sciatique et Syndrome du piriforme, Kinotes, dec 2020.

[8] A.Delabie, J.Peltier, E Havet, C.Page, P.Foulon, D.Le Gars Les rapports entre le muscle piriforme et le nerf ischiatique : étude radioanatomique de 104 régions glutéales, Morphologie, Vol 97, mars 2013, Elsevier.

[9] L. Busquet. Les chaînes physiologiques. La ceinture pelvienne. Le membre inférieur. La relation « contenu-contenant ». TOME II. 3ème édition. 2018.

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