La douleur myofasciale est au cœur de nombreuses questions chez les professeurs de yoga, tant le mot « fascia » circule aujourd’hui entre raccourcis prometteurs et promesses quasi magiques sur leur libération.
Aujourd’hui, j’inteviewe deux invités experts des fascias : Arnaud Dugimont, masseur-kinésithérapeute spécialisé dans le travail des chaînes myofasciales (approche souvent plus connue sous le nom de méthode Mézières) et le Dr Danièle Ranoux, neurologue et médecin de la douleur, autrice d’un livre dédié aux fascias et à leur place dans la clinique.
Au fil de cet échange passionnant, il sera question de ce que recouvrent les fascias, de ce que l’on sait réellement de leurs rôles, et de ce qui relève encore d’hypothèses.
La discussion sera ensuite centrée sur la définition et les caractéristiques des douleurs myofasciales, les confusions fréquentes avec d’autres tableaux (dont la fibromyalgie), l’errance médicale et l’absence d’imagerie spécifique.
Enfin nous verrons les principales pistes de prise en charge, avec un fil rouge constant : rester rigoureux et prudent dans la manière d’en parler aux élèves ou aux patients, sans les culpabiliser lorsque la douleur persiste.
Pourquoi la douleur myofasciale est au cœur des débats sur les fascias?
Fascias : entre fascination et idées reçues
Muriel : C’est peu dire que les fascias fascinent. Le terme est à la mode et il soulève de nombreuses interrogations. Vous avez été cent vingt-six à poser des questions pour ce live. Le fascia serait-il l’organe de la posture et du mouvement juste ? Certains discours le placent même au-dessus du muscle. Il serait une autoroute de la douleur et stockerait nos émotions passées et nos traumatismes physiques et psychiques.
Comment parler de douleur myofasciale sans fausses promesses?
Muriel : Il existerait des techniques très spécifiques pour « libérer » les fascias. Certaines dépendraient d’un thérapeute, d’autres seraient physiques, statiques ou passives, quand d’autres, enfin, reposeraient sur des mouvements lents en spirale. Beaucoup d’entre vous ne savent plus quel type de mouvement ou de yoga proposer à leurs élèves pour les soulager, ni comment parler des fascias sans raconter n’importe quoi, sans créer de fausses promesses ou de culpabilité lorsque la douleur persiste.
L’une d’entre vous a résumé ces interrogations par une question légère mais essentielle : « Ne serions-nous pas tous déjà des Monsieur Jourdain du fascia, à travailler avec lui sans le savoir, en enseignant et en pratiquant le yoga ? »
Qui sont mes invités pour parler de la douleur myofasciale?
Qui est Arnaud Dugimont @mezierestherapy?
Arnaud : Bonsoir à toutes et à tous. Je suis ravi d’être là ce soir. C’est un gros événement. Muriel a fait un travail remarquable et nous sommes très heureux de participer à ce live avec Danièle. Nous avons beaucoup travaillé et je pense que cela en valait la peine. Nous allons aborder énormément de sujets passionnants et tenter d’y répondre ensemble.
Muriel : Tu es masseur-kinésithérapeute et spécialisé dans le travail des chaînes myofasciales. Beaucoup de patients connaissent cette approche sous le nom de méthode Mézières. On peut te retrouver sur Instagram sur ta page @mezieretherapy. Mes lecteurs pourront y découvrir ce qui est très recherché en kinésithérapie et qui semble presque ne plus exister, à savoir un kiné qui travaille avec ses mains, avec le patient de manière individuelle, en réalisant un bilan précis et individualisé.
Méthode Mézières : travail des chaînes myofasciales
Muriel : Ensuite, on te voit dans tes réels sur instagram, réaliser un travail d’exercices accompagnés avec les mains, au rythme de la respiration. C’est un travail superbe, que j’aime beaucoup, et qui va certainement plaire aux professeurs de yoga qui suivront tes contenus. Alors, comment en es-tu venu à t’intéresser au fascia, Arnaud ?
Arnaud : Le fascia, c’est une longue histoire. À la fin de mes études de kinésithérapie, j’ai commencé directement une formation en ostéopathie. Ma première rencontre avec le fascia vient de là. Cette rencontre était assez étonnante, car on nous disait beaucoup de choses sur le fascia. En réalité, c’était une tradition orale, sans véritable base scientifique. Depuis quelques années, l’ostéopathie fait sa mue et réfléchit à l’action que l’on peut avoir avec nos mains, ainsi qu’à ce que l’on perçoit réellement. Est-ce le fascia ou autre chose ? Je pense que nous prendrons le temps d’y répondre pendant ce live. C’est donc mon premier contact avec le fascia.
Les fascias sont-ils une structure palpable?
Arnaud : Par la suite, comme l’ostéopathie évoluait et que l’on nous disait que nous étions capables de toucher certaines structures, je me suis vraiment intéressé aux fascias, de manière spontanée. J’ai cherché dans la littérature et essayé d’acquérir des connaissances. On se rend alors compte que c’est un tissu extrêmement intéressant, mais souvent mal perçu.
J’ai ensuite été très heureux que Danièle publie son livre en septembre, car j’avais moi-même réalisé une publication sur Instagram qui a très bien fonctionné. Il me semble qu’elle a atteint quatre-vingt-quinze mille vues sur ma page, intitulée « Faisons le point sur le fascia ». L’objectif était justement de faire le tri entre le vrai, le faux et les mythes, et d’apporter un peu de clarté parmi toutes les informations que l’on entend sur le fascia. C’est un sujet qui m’intéresse beaucoup.
Dans ma pratique de mézièriste, qui s’appelle aussi la physiothérapie globale des chaînes myofasciales, le fascia est intégré au muscle.
Dr Danièle Ranoux : neurologue et médecin de la douleur
Muriel : Puisque Danièle est prête, je vais lui demander de se présenter également. Danièle, tu es neurologue, médecin de la douleur. Pour une neurologue, c’est aussi étonnant de s’être intéressée au fascia au point d’en avoir écrit un livre.
Danièle : Oui, comme tu le dis. Mes collègues se demandent souvent : mais c’est quoi le fascia ? Qu’est-ce qui lui a pris à Danièle ? En réalité, j’y suis arrivée par des chemins de traverse, essentiellement professionnels, à travers mon expérience d’injectrice de toxine botulique dans les syndromes myofasciaux. J’ai appris un certain nombre de choses, puis j’ai lu, et je me suis dit qu’il fallait rassembler tout cela dans un livre. Arnaud parlait du mythe et des données scientifiques. Il y a peut-être d’autres choses qui sont vraies, mais elles ne sont pas prouvées, donc on n’en parle pas. C’est un peu cela que j’ai voulu faire.
Cela m’a amusée quand tu parlais de « Monsieur Jourdain des fascias ». Dès la première page de mon introduction, je dis que je me suis retrouvée comme un Monsieur Jourdain de l’acupuncture. Finalement, en injectant de la toxine botulique dans les fascias, j’obtenais des résultats que certains acupuncteurs obtiennent. C’est pour cela que je trouve la comparaison amusante. Je voulais aussi préciser, à propos d’Arnaud, qu’il travaille avec ses mains, c’est vrai, mais que l’on travaille aussi beaucoup avec sa tête, qui guide les mains.
Comment la toxine botulique éclaire la douleur myofasciale?
Toxine botulique : un médicament avant tout
Muriel : Peux-tu expliquer ce qu’est la toxine botulique ?
Danièle : D’abord, qu’est-ce que ce n’est pas ? La toxine botulique, dont une des marques est le Botox, est souvent associée à l’esthétique. On pense que c’est un produit qui sert à grossir les zones injectées (c’est une confusion avec l’acide hyaluronique). Le premier malentendu, c’est d’oublier qu’avant tout, la toxine botulique est un médicament. Les médecins esthétiques l’utilisent pour décontracter certains muscles, car c’est un décontracturant musculaire. Il possède d’autres propriétés intéressantes, mais son rôle principal reste la décontraction musculaire. Quand on décontracte ces muscles-là, les personnes froncent moins les sourcils et la ride du lion disparaît. Tout ce qui concerne le volume est lié aux produits de comblement, en particulier l’acide hyaluronique.
De l’injection musculaire aux effets fasciaux
Danièle : Pour ma part, j’injecte la toxine botulique depuis très longtemps pour son rôle de décontractant musculaire, notamment dans de nombreuses pathologies neurologiques. À ce moment-là, j’étais encore neurologue parmi les neurologues. Là où j’ai un peu bifurqué, c’est lorsque j’ai commencé à injecter les muscles douloureux moins en profondeur. J’ai constaté que la décontraction était meilleure que lorsque j’injectais plus profondément.
Je me suis alors demandé ce que j’injectais réellement. Quel était ce tissu ? C’est ainsi que je suis arrivée à la question du fascia. La toxine botulique, c’est donc cela, même si elle possède d’autres propriétés dont je parlerai peut-être plus tard, notamment en lien avec les myofibroblastes.
Que sont les fascias?
Les Fascias musculaires créent une continuité
Muriel : Alors, les fascias, première question très naturelle : qu’est-ce que c’est ? Comment les définit-on ? Est-ce un nouvel organe ?
Danièle : Alors oui, je soutiens que c’est un organe. Ce dont nous allons parler maintenant, ce sont les fascias musculaires. Ce sont tous les fascias qui interagissent, d’une manière ou d’une autre, avec le muscle. Ils pénètrent la substance du muscle, s’insèrent entre les fibres musculaires, entourent le muscle et relient les muscles entre eux, de la tête jusqu’aux pieds. C’est cette continuité-là.
Quels types de fascias distingue-t-on?
Danièle : Il existe d’autres fascias, appelés fascias viscéraux, qui constituent actuellement un véritable no man’s land. On ne sait pas comment ils fonctionnent. Probablement que leur fonctionnement est assez proche de celui des fascias profonds ou musculaires, mais, pour l’instant, on n’en sait rien. Nous allons donc nous focaliser sur les fascias musculaires.
Voici le visuel de l’iceberg des fascias :
L’iceberg des fascias fonctionne ainsi. La partie émergée correspond aux fascias que l’on appelle les fascias visibles. À côté de cela, il y a les fascias viscéraux et les fascias musculaires, qui sont en grande partie méconnus.
Par exemple, parmi les fascias visibles, les gros fascias, il y a le fascia du trapèze, le fascia thoraco-lombaire, qui couvre toute la région lombaire et remonte vers la région postérieure, et le fascia lata. Ce sont des fascias importants et visibles.
À quoi servent ces fascias visibles, « gros fascias », dans la continuité dont nous parlons ? Les muscles sont connectés les uns aux autres. De temps en temps, il existe de grandes plages de fascias visibles, puis on retrouve des fascias invisibles. L’ensemble forme une continuité, encore une fois, des pieds jusqu’à la tête. Nous reparlerons plus tard de la continuité entre la peau et les muscles.
Muriel : On va montrer les fascias profonds.
Endomysium, périmysium, épimysium
Danièle : Si l’on regarde les fascias profonds, du plus petit au plus gros, on trouve l’endomysium, qui entoure chaque fibre musculaire, le périmysium, qui entoure chaque faisceau de fibres musculaires, puis l’épimysium, qui entoure le muscle. Les aponévroses correspondent aux fascias visibles que nous avons évoqués. C’est cette continuité qui existe à l’intérieur d’un muscle.
Chaque muscle est connecté à ses fascias et aux fascias du muscle suivant. Un muscle s’étend d’un point à un autre, avec un début et une fin.
Le fascia, lui, prolonge le muscle.
Il transforme ainsi une structure locale et finie en une structure connectée avec les autres.
Fascias musculaires profonds : moins connus en anatomie
Muriel : Très bien. Excuse-moi, je voudrais insister sur le fait que, la plupart du temps, quand on apprend l’anatomie, on ne connaît que les fascias visibles, les gros fascias, ceux qui sont décrits et que l’on voit, notamment les zones blanches sur les schémas anatomiques. Ce que tu nous expliques, c’est que tous les fascias musculaires profonds, en continuité au sein même des muscles, constituent la partie immergée de l’iceberg. À cela s’ajoutent les fascias viscéraux, dont on ne sait pas grand-chose.
Danièle : Oui, c’est exactement ça. Pendant que tu parlais, je me suis dit qu’il fallait que je précise quelque chose. Une idée importante, c’est que les fascias musculaires peuvent être comparés à une tranche de viande. Il y a la persillade, le gras, ce sont des fascias profonds. Il y en a beaucoup d’autres que l’on ne voit pas, car ils sont trop petits. Si on comprend cela, on comprend que cela se poursuit jusqu’à la fin du muscle et se prolonge avec le fascia du muscle suivant.
Muriel : Arnaud, veux-tu compléter avec tes mots ?
Chaînes myofasciales : une unité fonctionnelle
Arnaud : Effectivement, le fascia est un tissu conjonctif qui recouvre la totalité du corps. Danièle l’a bien précisé. Il enveloppe tous les muscles et comporte plusieurs couches. La couche la plus connue est la couche superficielle, la ligne superficielle postérieure, que Danièle a décrite, dont on arrive à identifier une continuité quasi totale. Ensuite, on retrouve des fascias beaucoup plus profonds, assurant une continuité entre la superficie et la profondeur.
Le fascia se retrouve un peu partout. Ce que beaucoup de personnes ne comprennent pas, c’est que même à l’intérieur de la fibre musculaire, le tissu de soutien est aussi un tissu fascial. C’est un point important. C’est pour cela que l’on ne parle plus seulement de chaînes musculaires, mais de chaînes myofasciales. On ne peut pas séparer les deux. C’est impossible. Les deux forment une unité fonctionnelle, et c’est à ce titre que l’on parle de myofascial.
La métaphore de “seconde peau” aide-t-elle à comprendre la douleur myofasciale?
Le Fascia sous-cutané assure le lien de la peau au muscle
Muriel : Très bien. Et cette notion de seconde peau, est-ce que vous souhaitez en parler ?
Danièle : Oui, je voulais justement réagir à ce sujet, car j’ai vu passer des questions. Notamment, est-ce que le fascia est un tissu conjonctif ? Oui, nous allons y venir.
Concernant la seconde peau, en plus de la continuité verticale de la tête aux pieds, il existe une continuité horizontale. En fait, on a la peau, avec l’épiderme et le derme, puis en dessous, de façon schématique bien sûr, le muscle. Et entre la peau et le muscle, il y a le fascia que l’on appelle le fascia sous-cutané. Le terme classique est l’hypoderme, mais en réalité, c’est bien un fascia. C’est le fascia sous-cutané, celui qui relie la peau aux muscles.
Le fascia sous-cutané correspond effectivement à l’hypoderme. La toxine botulique s’injecte en sous-cutané, dans ce fascia.
Modifier la tension fasciale : quels effets en cascade?
Ce que vous comprenez tout de suite, c’est que si l’on modifie la tension de ce fascia sous-cutané, on va avoir un effet sur la tension des fascias situés dans le muscle. C’est pour cela que, avec la toxine, il suffit que j’injecte ici. Injecter plus profondément n’ajouterait rien de plus. En agissant sur ce fascia sous-cutané, on agit sur la continuité dont nous avons parlé, cette continuité verticale.
Quelles images pour comprendre le fascia sans simplifier à l’excès?
Muriel : Dans le chat, quelqu’un demande si c’est comme une toile d’araignée. Nous sommes très friands d’images pour essayer de nous représenter le fascia. Quelles images utilisez-vous habituellement pour l’expliquer à vos patients ?
Danièle : Ce n’est pas facile, car c’est quelque chose de tridimensionnel. Je parle parfois de toile d’araignée, pourquoi pas, parce que cela parle. Je parle surtout de réseau, ou de web, comme le réseau Internet.
Arnaud : Moi, je leur propose plusieurs images. J’aime bien celle d’une grande combinaison de plongée sous la peau, avec des sutures. Il y a aussi ce côté élastique, qui est intéressant. Cela leur parle, même si ce n’est pas tout à fait la réalité. Il faut rester prudent avec les images, car elles peuvent donner une vision trop simplifiée d’un système extrêmement complexe, que l’on continue de découvrir.
Muriel : L’image de la seconde peau ou de la combinaison de plongée a cependant un inconvénient. Elle ne montre pas à quel point le fascia interpénètre la fibre musculaire. Elle donne l’impression que tout tient séparément et ne rend pas compte de cette continuité.
Continuités fasciales : une réalité fonctionnelle?
Arnaud : Il existe des continuités fasciales très intéressantes observées lors des dissections. Ensuite, la question est de savoir si elles sont fonctionnelles ou non ? (Est-ce qu’on utilise cette continuité pour réaliser nos mouvements? ). Danièle a parlé, par exemple, du fascia thoraco-lombaire, qui a été très bien étudié. Il comporte trois couches, une superficielle, une intermédiaire et une profonde. Ce fascia englobe notamment les multifides, de petits muscles de la région lombaire, très importants dans la lombalgie chronique.
Ce fascia se prolonge par le fascia abdominal. Certaines dissections ont montré une continuité entre la couche profonde du fascia thoraco-lombaire et une partie du fascia abdominal, jusqu’à la face externe du diaphragme. On imagine souvent le fascia comme uniquement postérieur, mais il existe aussi des continuités antérieures. C’est très intéressant d’un point de vue fonctionnel, même si la recherche est encore en cours. Il faut rester prudent et ne pas faire de raccourcis entre ce que l’on observe en anatomie et le vivant.
Muriel : J’aime bien aussi l’image proposée dans le chat, celle de la membrane blanche à l’intérieur de l’orange. Elle rend bien l’idée de seconde peau et d’enveloppement de chaque structure, chaque quartier d’orange.
Le fascia est-il un organe?
Danièle Ranoux : Alors, est-ce que le fascia est un organe ? Il faut faire l’exercice mental d’enlever toutes les fibres musculaires d’un muscle. Il ne reste alors que les fascias. Si l’on enlève toutes les fibres, on obtient quelque chose qui ressemble à un organe. Cela n’a pas la forme d’un cœur ou d’un rein, mais cela a la forme du corps humain et possède des propriétés qui lui sont propres, notamment une forte connexion avec le cerveau. Nous en reparlerons.
Arnaud : En tout cas, la Fascia Research Society s’est accordée, il y a quelques années, pour qualifier le fascia d’organe.
Muriel : Si on retire tous les fascias, est-ce que le corps dégouline ?
Danièle : Non, car il reste le squelette osseux. En revanche, si le fascia sous-cutané n’est plus fonctionnel, la peau peut effectivement s’affaisser. D’ailleurs, la diminution de la performance du fascia sous-cutané avec l’âge explique en partie l’apparition des rides.
Quels sont les rôles du fascia?
Le fascia structure le corps
Muriel : On peut dire qu’un des rôles du fascia est de structurer, de maintenir, de contenir ?
Danièle : Cela, on le sait depuis longtemps. Ce que la science a apporté ces vingt dernières années, c’est la compréhension de ses fonctions. Ce n’est pas seulement un réceptacle de fibres musculaires.
Muriel : À quoi sert-il alors ?
Cohésion et synergie du mouvement
Arnaud : Villeux, en 2018, le définissait comme ayant un rôle de cohésion, mais pas de charpente unique. C’est un rôle de cohésion.
Danièle : Il a aussi un rôle fonctionnel. Le muscle a un début et une fin. Si les muscles étaient simplement côte à côte, le mouvement ne serait pas optimal. Le fait que chaque muscle soit relié au suivant permet une synergie d’action et un mouvement harmonieux.
Un rôle fondamental du fascia est d’accompagner les contractions et les décontractions musculaires. Il est important de comprendre que, dans un muscle, les tâches sont bien réparties. Les fibres musculaires, innervées par la moelle épinière, par ce qu’on appelle les motoneurones, se contractent. C’est leur seule fonction.
Nociception et proprioception
Tout le reste, dans le muscle, relève des fascias. Et tout le reste, c’est quoi ? C’est, par exemple, la nociception, c’est-à-dire la sensation de la douleur, le fait de véhiculer cette sensation vers le système nerveux central. Il y a aussi la proprioception. Dans les fascias des muscles, il existe de nombreux récepteurs, comme de petits GPS, qui envoient au cerveau les coordonnées exactes de chaque point du fascia. C’est extrêmement important, car si les informations transmises par les fascias sont mauvaises, le cerveau va produire des réponses inadaptées. On en a des exemples, dont nous parlerons peut-être, avec les acouphènes et les vertiges d’origine myofasciale. Ce sont donc des rôles majeurs.
Muriel : Une question a été posée sur le rôle anti-inflammatoire des fascias.
Danièle : Non, pas du tout. Au contraire. Lorsqu’un fascia est atteint, pour différentes raisons, il peut s’enflammer. Il va alors générer une inflammation que l’on appelle une inflammation neurogène. Elle est liée à l’hyperexcitation locale des récepteurs de la douleur. Il n’y a donc pas de rôle anti-inflammatoire du fascia. Si la question n’est pas complètement claire, elle peut être reformulée, mais la réponse est non.
Comment le fascia communique-t-il avec le système nerveux central?
Le fascia ne contient pas de neurones
Muriel : Très bien, donc on a un rôle proprioceptif et nociceptif, c’est-à-dire un rôle dans la transmission de la douleur. Est-ce que l’un de vous peut détailler le lien avec le système nerveux central et les relations avec celui-ci ?
Arnaud : Je vais laisser Danièle répondre, elle sera plus qualifiée que moi pour en parler.
Danièle : Je suis encore un peu neurologue, même si je m’occupe désormais d’un tissu qui ne contient pas de neurones. C’est un point important à préciser : il n’y a pas de neurones dans les fascias. Cela signifie que certaines idées reçues sont fausses, par exemple celle selon laquelle les fascias stockeraient les émotions. Ce n’est pas possible, puisqu’il n’y a pas de neurones et donc pas de mémoire encodable.
Nocicepteurs et voies sensitives
En revanche, les fascias sont bien reliés au système nerveux. Les récepteurs à la douleur, les nocicepteurs, envoient leurs signaux vers les voies sensitives, qui passent par la moelle épinière avant d’atteindre le cerveau. Il en va de même pour les récepteurs proprioceptifs, qui transmettent des informations au cerveau. Le cerveau traite ces informations. S’il ne les reçoit pas, il ne peut rien traiter. Le fascia est un tissu humble, mais fondamental. Il se modifie, se raccourcit, et envoie des informations nociceptives. C’est considérable.
Danièle : Il faut rappeler que tout ce qui est sensitif et proprioceptif est recueilli par des récepteurs, qui correspondent à l’extrémité des nerfs. Ces récepteurs captent l’information de douleur ou de proprioception et la transmettent. La fibre musculaire, quant à elle, est innervée par un neurone moteur venant de la moelle épinière, dans un sens allant du système nerveux central vers le muscle. À l’inverse, les informations sensitives sont recueillies localement et envoyées vers le système nerveux central, qui les traite.
Y a t-il un rapport entre le nerf vague et les fascias?
Muriel : Une autre question, qui peut surprendre, a été posée à plusieurs reprises : existe-t-il un lien avec le nerf vague ?
Danièle : Le nerf vague est très à la mode. Il existe effectivement une innervation sympathique des fascias musculaires, notamment à certains endroits comme le cou. Cependant, cela n’a pas été beaucoup étudié. Tout ce qui concerne la modulation du nerf vague, comme l’auriculothérapie ou la stimulation par TENS, n’a pas été étudié spécifiquement dans ce cadre. On peut toutefois penser que le stress influence les fascias. C’est probable, même si ce n’est pas prouvé, compte tenu de cette innervation.
Le Fascia permet-il l’intéroception?
Muriel : Une autre question porte sur un éventuel rôle intéroceptif (NB : l’intéroception peut être définie comme une conscience physiologique créée par ce que nous percevons par l’état de notre corps, du battement de notre cœur au mouvement de nos intestins)
Arnaud : L’intéroception n’est pas le sujet du fascia.
Danièle : Elle implique une dimension de conscience. Or, le fascia n’a pas de conscience de lui-même. Il ne contient pas de neurones.
Arnaud : Il ne fait pas partie du système nerveux central.
Pourquoi parle-t-on autant des fascias aujourd’hui?
L’ostéopathie : pionnière de l’étude des fascias
Danièle : Il était temps qu’on en parle ! Je vais passer la parole à Arnaud, car ce sont les ostéopathes qui se sont intéressés en premier à ce tissu. Ils ont compris que ce n’était pas qu’un simple emballage. Ils ont développé, au fil du siècle dernier, différentes techniques. Du côté médical, cela fait environ vingt ans que l’on s’y intéresse sérieusement. Le terme de « mode » me gêne, car nous sommes dans le champ de la science, pas dans quelque chose de ludique. C’est utile, cela ouvre un large éventail de possibilités thérapeutiques et améliore la compréhension des pathologies. Mieux comprendre permet de mieux soigner et c’est au dessus d’un simple effet de mode.
Pourquoi rester prudent face aux raccourcis?
Arnaud : L’ostéopathie s’est intéressée aux fascias parce qu’elle est née de la chirurgie. Son fondateur était chirurgien et grand anatomiste. L’intérêt pour les fascias est venu des dissections et de la connaissance anatomique. Ensuite, certains ont avancé l’idée que l’on pouvait palper le fascia et percevoir un mouvement avec les mains. C’est un point dont on pourra discuter. Ce n’est pas vrai.
Ils ont eu le mérite de parler de cette structure, même s’ils ne disposaient pas de toutes les connaissances qui, comme le disait Danièle, se développent progressivement depuis une vingtaine d’années.
Comment le fascia vieillit-il et créé de la douleur myofasciale?
Tissu conjonctif : fibroblaste et matrice
Muriel : Alors, qu’est-ce qu’un fascia sain et comment vieillit-il ? Est-ce qu’on peut montrer l’image ? Ce schéma te convient-il ?
Danièle : Oui, il est très bien. Il répond d’ailleurs à une question qui est passée tout à l’heure : est-ce un tissu conjonctif ? Oui, c’est un tissu conjonctif. Il y a des tissus conjonctifs partout dans le corps humain. À la limite, même l’os est un tissu conjonctif, mais avec une cellule principale différente. Dans l’os, les cellules principales sont les ostéocytes. Revenons au fascia avec leurs cellules principales, les fibroblastes.
C’est donc un tissu conjonctif, avec trois éléments importants. Le plus important est le fibroblaste qui fabrique tout le reste du fascia. Il produit des fibres d’élastine, des fibres de collagène et d’autres composants, qui déterminent l’élasticité et la solidité du tissu. Et il fabrique aussi la substance fondamentale, le gel dans lequel tout baigne. Dans cette substance, l’élément majeur est l’acide hyaluronique, une éponge à eau qui permet de retenir l’hydratation nécessaire au fascia.
Le fibroblaste est si central que, s’il y a trop de fibres ou si la substance fondamentale devient trop visqueuse, il ne peut plus être correctement nourri. L’oxygène et les nutriments ne passent plus. Si le fibroblaste dysfonctionne, le fascia est en mauvaise santé. Cette continuité dont nous avons parlé, de la tête aux pieds et entre la peau et les muscles, existe aussi à l’échelle microscopique. Chaque fibroblaste est relié à plusieurs autres. Cela forme une sorte de réseau en étoile. C’est une manière de comprendre le fascia comme un réseau, même au niveau microscopique.
Hormones : pourquoi plus de douleurs myofasciales chez les femmes?
Muriel : Du coup, quand il vieillit, il peut donc y avoir des modifications du tissu. Est-il sensible aux hormones, aux variations hormonales ?
Danièle : Oui, et comme souvent, c’est au détriment des femmes. Il existe des récepteurs aux hormones, particulièrement aux œstrogènes, ce qui a été bien démontré. Cela explique probablement que les douleurs myofasciales soient plus fréquentes chez les femmes après la ménopause.
Hydratation : faut-il boire pour limiter les douleurs myofasciales?
Muriel : Une question classique revient souvent : qu’est-ce qui explique la déshydratation du fascia ? Est-ce un simple manque d’eau ?
Danièle : En réalité, l’hydratation du fascia est peu influencée par l’eau que l’on boit. C’est plutôt un cercle vertueux. Un fascia bien hydraté est un fascia qui bouge. Le mouvement améliore la viscosité de la substance fondamentale. L’acide hyaluronique devient moins visqueux et retient mieux l’eau. Le mouvement est central. C’est sans doute le mot-clé des fascias. Ils vont bien lorsqu’ils bougent.
Muriel : Souhaites-tu ajouter quelque chose sur le vieillissement, Arnaud, ou peut-on passer à la douleur myofasciale ?
La lombalgie est-elle une douleur myofasciale?
Arnaud : Pour observer les modifications du fascia, il faut faire des prélèvements, des biopsies. Des études, notamment sur la lombalgie chronique, ont montré un épaississement du fascia, une augmentation du nombre des fibroblastes et de son épaisseur. En revanche, il faudrait davantage de recherches histologiques sur le vivant. Beaucoup de données viennent encore de dissections sur des cadavres. La recherche avance, mais elle doit être poursuivie pour aboutir à des conclusions plus solides.
Comment reconnaître une douleur myofasciale?
Définir la douleur myofasciale
Muriel : Très bien. Passons donc aux douleurs liées au fascia vieillissant.
Danièle : Avant cela, je voulais simplement rappeler que nous parlerons aussi de la lenteur du mouvement, mais ce sera plus pertinent lorsque nous aborderons le mouvement lui-même. Commençons par définir la douleur myofasciale.
Quels signes évoquent une douleur myofasciale?
Muriel : Quand le fascia dysfonctionne, il génère de la douleur. Quelles sont les caractéristiques de cette douleur ? Comment la reconnaître par rapport à d’autres types de douleurs ?
Danièle : Les douleurs myofasciales ne sont pas des douleurs neuropathiques. Il n’y a pas d’élancement, de décharges électriques ou de sensations de courant. Ce n’est pas une douleur d’origine neurologique. C’est une douleur plus sourde, plus lancinante. Les mots qui reviennent sont « ça crispe », « ça tire », « c’est trop court ». Cela évoque souvent une sensation proche de la crampe. Ce sont des éléments typiques de la douleur myofasciale.
Histoire clinique typique de la douleur myofasciale
Muriel : Quelle est l’histoire classique du patient qui a une douleur myofasciale ?
Danièle : Il y a toujours une raison. Elle n’apparaît pas sans cause. Cela peut venir d’un traumatisme. Le cas le plus fréquent est le traumatisme de type coup du lapin. Les personnes vont aux urgences, on leur dit que tout va bien, parfois on leur met une minerve, alors qu’il faudrait continuer à bouger. On leur dit qu’il n’y a ni fracture ni luxation. Puis on les revoit dix ou quinze ans plus tard, car le problème n’a jamais été traité.
Il y avait aussi une question à propos des plaies. En général, une plaie guérit et tout revient à la normale, car la nature est bien faite. Parfois, ce n’est pas le cas. On peut supposer que certaines couches ne se rejoignent pas exactement comme elles le devraient. Elles se chevauchent, ce qui crée un effet velcro. C’est ce type de mécanisme.
Une autre cause de dysfonctionnement des fascias concerne les mouvements inadaptés. Porter des charges lourdes, répéter toujours les mêmes gestes peut poser problème. Et ce qui paraît contre-intuitif, c’est de ne pas bouger. L’immobilisation peut favoriser l’apparition d’un syndrome myofascial. On sait qu’après une immobilisation, il y a rapidement une atrophie musculaire. On sait aussi que l’architecture des fascias s’altère lorsque l’immobilisation est trop importante. Tout cela peut conduire à une douleur myofasciale.
Il y a toujours un contexte. On le retrouve systématiquement. Cela n’apparaît pas sans raison. On ne se réveille pas un matin en se disant qu’on a une douleur myofasciale.
Errance médicale dans la douleur myofasciale
Muriel : Il s’est passé un traumatisme initial qui a dégénéré sur des années. Tu décris bien, dans ton livre, l’errance médicale. Tu évoques les signes cliniques et l’absence d’imagerie. C’est très caractéristique aussi ?
Danièle : C’est en effet terrible, car beaucoup de patients douloureux chroniques ont entendu un jour que tout se passait dans leur tête. Les douleurs myofasciales n’y échappent pas. Les IRM sont normales, les échographies aussi. On conclut alors qu’il n’y a rien. Ce matin encore, je lisais un courrier d’un collègue neurologue qui disait que ces douleurs ne correspondaient à aucun territoire nerveux et que cela devait être psychologique. Il y a encore beaucoup de travail.
Muriel : Arnaud, veux-tu ajouter quelque chose sur la douleur myofasciale, sur son évolution chez tes patients ?
Arnaud : Danièle l’a très bien décrite. Les douleurs myofasciales demandent de la prudence. J’ai vu passer une question sur la fibromyalgie. La fibromyalgie n’est pas une douleur myofasciale.
Douleur myofasciale et diagnostic différentiel
La fibromyalgie n’est pas une douleur myofasciale
Muriel : Je voulais justement proposer un vrai-faux sur certaines pathologies. Sont-elles d’origine myofasciale ? Alors, revenons déjà sur la fibromyalgie.
Danièle : Non, la fibromyalgie n’est pas une maladie myofasciale. C’est une maladie multifactorielle, mais essentiellement caractérisée, au niveau du système nerveux central, à un désordre du signal douloureux. Premièrement, il existe une hyperexcitabilité des neurones de la douleur au niveau de la moelle épinière. Et deuxièmement, il y a aussi un système inhibiteur descendant, venant du cerveau, qui régule l’excès de douleur et qui est défaillant. C’est donc une pathologie du fonctionnement du système nerveux central de la douleur. On peut avoir mal aux fascias, comme on peut avoir mal à une articulation, mais la maladie est d’origine cérébrale.
Endométriose : douleurs myofasciales secondaires possibles
Concernant l’endométriose, la réponse est plus nuancée. Au départ, ce n’est pas une maladie myofasciale. Elle concerne des tissus utérins, en position normale ou ectopique. En revanche, elle peut entraîner des douleurs myofasciales secondaires. Le foyer douloureux stimule les nocicepteurs de la région, ce qui peut atteindre les fascias locaux. J’ai de nombreuses patientes atteintes d’endométriose, traitée par ailleurs, qui présentent une lombalgie d’origine myofasciale, que je traite par toxine botulique.
Muriel : Lorsque la douleur devient chronique, elle s’intensifie. Plus on a mal, plus on devient « champion à avoir mal » en créant un réseau douloureux, hyper efficient, comme sur entraîné.
Danièle : Oui, ça se propage. Cela me permet de préciser que, lorsqu’il existe un foyer douloureux, comme l’endométriose ou même un syndrome myofascial localisé, on peut, avec le temps, développer ce que l’on appelle une fibromyalgie secondaire. Des phénomènes centraux, dont j’ai parlé tout à l’heure, apparaissent alors secondairement. Cela complète les deux points essentiels concernant le fascia et la fibromyalgie.
Les tendinopathies sont-elles des douleurs myofasciales?
Danièle : Cela peut être le cas. J’ai des patients présentant, par exemple, une tendinopathie d’Achille liée à des syndromes myofasciaux lombaires bas. J’ai aussi des patients avec un syndrome myofascial du trapèze qui se manifeste par une pseudo-épicondylite. Cela ressemble à une épicondylite, mais ce n’en est pas une. La meilleure preuve est que, lorsque j’injecte en sous-cutané de la toxine botulique, la douleur disparaît. C’est ainsi que j’ai appris ce que je sais sur les fascias. J’injecte, la douleur disparaît, donc c’était bien cela.
Rhumatismes inflammatoires : une propagation myofasciale possible?
Muriel : Sur les maladies inflammatoires, les rhumatismes inflammatoires ?
Danièle : Même logique. Un grand classique, pour moi en tout cas, c’est la spondylarthrite ankylosante, avec une inflammation des sacro-iliaques. On peut avoir secondairement, comme on le disait tout à l’heure, une propagation au fascia de la région, ce qui peut augmenter les lombalgies. Cette composante peut être traitée par toxine, alors que le reste ne l’est pas, car il est lié à la maladie inflammatoire et à la sacro-iliite.
Muriel : Il faudrait donc travailler main dans la main avec le rhumatologue et essayer d’avoir une approche globale du patient !
Danièle : Oui! Les fascias sont un organe très transversal. Selon la localisation, cela concerne le rhumatologue, parfois le neurologue, et d’autres spécialités. On n’en est pas encore là, mais c’est une perspective importante.
Comment soulager la douleur myofasciale par le mouvement?
Peut-on agir spécifiquement sur le fascia?
Muriel : Si vous êtes au clair sur les pathologies et les douleurs liées au fascia, je vous propose de passer aux traitements ; Arnaud aura ainsi davantage de matière pour s’exprimer. Arnaud, veux-tu commencer en nous parlant des traitements par le mouvement des fascias ?
Arnaud : Pour répondre à cette question, il faut avoir suivi le début de ce live et comprendre ce qu’est la structure fasciale, comment elle est organisée, comment elle fonctionne et ce qu’elle est réellement. Si l’on pense agir sur cette structure, il est nécessaire de savoir comment elle est constituée. Pour cela, il faut des études, et il faut pouvoir distinguer ce qui est pathologique, de ce qui est sain. Ces travaux existent, mais ils sont encore très rares.
Comment évaluer scientifiquement une action sur le fascia?
Très peu d’études ont été menées sur ce sujet. Notamment une étude réalisée par Langevin, qui a observé certains paramètres, mais pas de manière directe. Il existe en réalité deux façons d’évaluer une action sur le fascia. La meilleure serait la biopsie, permettant d’observer les modifications de la matrice extracellulaire. Ce serait l’idéal, mais c’est très difficile à mettre en œuvre.
On utilise donc des techniques indirectes, notamment l’ultrason, par échographie. Cela permet d’observer différents paramètres. On peut notamment analyser les capacités de glissement, ce que l’on appelle l’élastographie. On peut aussi mesurer l’épaisseur et la constitution du fascia par échographie.
Si l’on veut savoir si une action sur le fascia est possible, il faudrait des études montrant l’état de la structure avant et après intervention. Or, à l’heure actuelle, il n’y a pas grand-chose. Cela peut être décevant, mais il faut rester rigoureux par rapport à l’état de la recherche. Il existe de nombreuses théories et de nombreuses approches qui prétendent traiter le fascia, comme l’automassage, des thérapies globales comme le rolfing, ou encore le mouvement, mais ces techniques sont peu ou pas évaluées.
Est-il possible de distinguer le muscle du fascia?
Sans entrer dans le détail de toutes ces techniques, il faut rappeler qu’il serait nécessaire de mener davantage d’études. Ce serait extrêmement intéressant, et j’attends cela avec impatience, à condition qu’elles soient bien conduites. Les quelques études existantes portent souvent sur des échantillons faibles, avec des biais importants.
Surtout, se pose la question du couple muscle-fascia. Comment peut-on affirmer que l’on agit sur le fascia et non sur le muscle ? Pour l’instant, c’est quasiment impossible. On ne peut pas faire ce raccourci. Cela rejoint la question de la palpation du fascia, qui m’a été posée tout à l’heure. Même si la main humaine possède une finesse de perception remarquable, capable de percevoir des textures telles qu’une feuille de l’épaisseur de quelques microns, cela ne suffit pas.
Palpation : que peut-on réellement affirmer?
Lorsque l’on pose les mains sur un corps, à travers la peau, on ne peut pas dire que l’on palpe le fascia par intention. Il s’agit plutôt d’une sensation idéomotrice que l’on construit mentalement, en imaginant palper le fascia. C’est un point fondamental à comprendre, notamment pour celles et ceux qui pratiquent le massage.
Je pratique moi-même le massage. En massant, même en profondeur, on peut percevoir des densités. La main en est capable. En revanche, déterminer avec certitude s’il s’agit du fascia ou d’une autre structure, ce n’est pas possible. Il faut être clair là-dessus.
Danièle a effectivement décrit la structure du fascia comme une structure qui nécessite du mouvement et du glissement pour assurer son hydratation interne. On peut alors imaginer que des mouvements lents, adaptés à la réactivité du fascia, puissent produire des effets.
« Libérer le fascia » : un raccourci fréquent dans la douleur myofasciale
Cependant, lorsqu’on parle de « libérer le fascia », cela pose problème. Une question posée portait précisément sur cette notion. Dire que l’on libère le fascia suppose d’abord qu’il soit restreint, et encore faudrait-il pouvoir l’objectiver. Sans cette objectivation initiale, on fait un raccourci qui n’est pas rigoureux.
On reste donc dans des approches indirectes. Le même raccourci apparaît lorsqu’on parle de souplesse ou d’amplitude maximale. Dans les études, on mesure la ROM, le Range of Motion, c’est-à-dire l’amplitude maximale d’un mouvement, par exemple au niveau de l’épaule. On calcule cette amplitude et on observe un éventuel gain de mobilité.
Étirements statiques ou dynamiques en cas de douleur myofasciale?
Il existe différentes techniques pour augmenter cette amplitude, comme les étirements avec ou sans résistance. Les exercices avec résistance donnent souvent de meilleurs résultats. Le poids permet alors d’augmenter l’amplitude d’un complexe articulaire comme l’épaule. Mais cela ne permet pas de dire si l’action s’est faite sur le fascia ou sur une autre structure. À ce jour, malheureusement, on ne peut pas le déterminer.
Il semblerait malgré tout que, pour les gains de souplesse, les étirements statiques soient plus efficaces que les étirements dynamiques. Cela renvoie aux postures. J’ai vu tout à l’heure une question sur le yoga, qui rappelait qu’on parle de mouvement, alors que la pratique est souvent très statique. Est-ce que cela serait contre-indiqué ? Sincèrement, on ne peut pas encore répondre à cette question aujourd’hui.
Travail contre Résistance
C’est la même chose pour l’ajout de poids. Théoriquement, si l’on connaît la structure du fascia, rajouter du poids ne serait pas cohérent avec sa structure même. Pourtant, lorsque l’on mesure la souplesse globale, on observe que, parfois, l’ajout de poids fonctionne.
Muriel : Alors, peux-tu clarifier cette histoire de poids ajouté pour gagner en amplitude ? Quand on cherche à gagner en amplitude, on met une résistance ?
Arnaud : Un exemple très simple, pratiqué en salle de musculation, est le Jefferson Curl. On prend un poids, on se place sur un step, on se penche en avant et on force la flexion grâce à la charge. Cela fonctionne. On obtient une extensibilité plus importante.
De mon côté, en tant que Mézièriste, je propose des postures statiques d’allongement avec l’aide de la respiration. C’est une posture globale d’allongement. Et effectivement, cela fonctionne. On observe des gains d’amplitude. En revanche, on ne peut toujours pas dire que l’on agit uniquement sur le fascia.
Souplesse et mobilité : activités neurosensorielles
Arnaud : On a parlé tout à l’heure de quelque chose de très intéressant : la proprioception et la sensibilité. Quand on travaille la souplesse ou la mobilité, il ne faut pas oublier que c’est avant tout une activité neurosensorielle. Le fascia est très richement innervé, c’est un organe majeur de la proprioception. Mais, encore une fois, on ne peut pas dire qu’un mouvement agit uniquement sur le fascia et pas sur le reste.
C’est un système extrêmement complexe. On pourra aussi reparler de la posture, car il y avait des questions à ce sujet. Le fascia participe à la posture, oui. Mais est-il l’unique organe de la posture ? Est-il le seul responsable des raideurs ? C’est cela qu’il faut clarifier.
Mouvement spiralé Munz Floor et douleur myofasciale : une piste encore fragile
Arnaud : J’ai vu passer des questions sur mon apparent scepticisme vis-à-vis des méthodes ou des effets du mouvement lent, comme le Munz Floor. Je trouve cela très intéressant, notamment parce que ces pratiques travaillent des mouvements spiralés. Il existe une étude qui a comparé un mouvement spiralé à un mouvement longitudinal.
Il semblerait que le mouvement spiralé ait un effet légèrement supérieur sur les gains de mobilité rachidienne. Pourquoi pas. Mais il s’agit d’une seule étude. Pour valider une hypothèse, il en faut beaucoup plus. Les échantillons sont souvent très petits. C’est pour cela qu’il faut être prudent dans la manière dont on parle du fascia.
Où en est la recherche sur la douleur myofasciale?
Arnaud : Nous sommes au début de la recherche. S’il y a un message à faire passer, c’est celui de la prudence. Concernant les mouvements lents, il faudrait encore objectiver les choses. Il faudrait un échantillon important, une étude de qualité, avec des mesures avant et après.
On pourrait mesurer après une séance, puis à trois semaines, trois mois, six mois. Il faudrait observer la structure du fascia au départ, puis après, par élastographie. La biopsie serait idéale, mais elle n’est pas envisageable chez des personnes saines qui pratiquent une activité physique.
Ce type d’étude serait passionnant. Ce serait formidable. J’attends cela avec impatience. Mais malheureusement, cela n’existe pas encore. Nous en sommes encore aux balbutiements.
Il faut aussi rappeler que le fascia a longtemps eu mauvaise presse. On peut comprendre la réticence des professionnels, notamment chez mes confrères kinésithérapeutes. Le sujet est souvent mal perçu, car il y a un risque de raccourcis. Il faut être très prudent dans ce que l’on affirme.
Prudence face aux promesses autour de la douleur myofasciale
Arnaud : Malheureusement, la vulgarisation conduit parfois à présenter le fascia comme la cause unique de toutes les douleurs, et son traitement comme la réponse à tout. C’est précisément ce type de dérive qu’il faut éviter.
Ces dérives totalitaires, il faut vraiment s’en méfier. S’il y a un message à faire passer ce soir, en tout cas dans ce live, lorsque l’on parle de fascia, c’est la prudence. Vraiment de la prudence. Oui, c’est passionnant. Danièle, Muriel et moi, nous sommes tous passionnés par cette structure. Nous suivons la recherche de près. De mon côté, j’ai une veille scientifique régulière, avec des études qui sortent chaque semaine. Mais, à l’heure actuelle, il existe encore peu d’études de très haut niveau scientifique.
Muriel : Ce que je voudrais dire, sans parler pour toi, c’est que, en tant que kinésithérapeute, je suis évidemment ravie lorsqu’une personne douloureuse chronique trouve une technique corporelle qui lui fait du bien et qui lui permet de se remettre en mouvement. Quand on est douloureux chronique, sortir de la kinésiophobie, de la peur de bouger, est extrêmement difficile.
Si une personne trouve une pratique corporelle, comme le yoga ou le Feldenkrais, qui lui convient, qui lui fait du bien, nous sommes tous à cent pour cent derrière elle. En revanche, il ne faut pas faire de raccourcis. On ne peut pas dire que, parce que cela a fonctionné pour une personne, c’est forcément parce que cela a agi sur son système myofascial, ni que cela fonctionnera pour tout le monde. C’est simplement ce point que je souhaite préciser aujourd’hui.
Lenteur et spirales de Munz : utiles pour la douleur myofasciale?
Lenteur : le temps du remodelage
Danièle : J’ai noté beaucoup de choses, peut-être trop, mais ce qui me paraît important, c’est cette question qui revient souvent : quand on étire un muscle, est-ce qu’on étire les fibres ou le fascia ? En général, les deux, mais ils ne réagissent pas de la même manière à l’étirement.
Le fascia va réagir d’une façon particulière, ce qui m’amène à la notion de lenteur. Que se passe-t-il dans un muscle que l’on étire ? Il ne faut pas croire qu’il s’agit de fibres élastiques. Ce n’est pas un tissu « stretch ». En réalité, c’est le fascia qui se remodèle. Les fibres, au lieu d’être dispersées, vont s’étaler. La substance fondamentale fait de même, et le fibroblaste s’étale aussi pour permettre cet étalement physique.
Tout cela demande du temps. C’est pour cette raison que la lenteur est un élément majeur. C’est aussi pourquoi je pense que la méthode de Munz est excellente. Une autre raison est que cette méthode repose sur des mouvements de torsion. Or, la plupart des lignes myofasciales sont spiralées. Elles peuvent partir, par exemple, de la jambe droite et arriver à la poitrine du côté gauche.
Je rejoins complètement Arnaud lorsqu’il dit qu’il n’y a pas d’études. C’est certain, et je pense que ce sera très difficile à objectiver. Mais, intellectuellement, cela fonctionne bien. Et, dans la pratique, mes patients en sont contents. C’est un premier point important.
Ce que la science ne permet pas d’affirmer sur la douleur myofasciale
Danièle : Il y avait aussi plusieurs questions sur la myéline. La gaine de myéline n’a rien à voir avec le fascia. Elle entoure les nerfs. Dans la sclérose en plaques, par exemple, c’est la myéline qui est détruite par une réaction auto-immune. Cela concerne la gaine autour des nerfs, et non le fascia autour des fibres musculaires.
La biopsie a été évoquée uniquement dans un cadre de recherche, comme le disait Arnaud. Bien sûr, ce n’est pas quelque chose qui se ferait en pratique courante. Quant aux méridiens, on pourra peut-être en parler sous l’angle culturel, mais c’est encore un autre sujet.
Mémoire : tissulaire, pas émotionnelle
Concernant la mémoire, je voudrais en dire quelques mots. On évoque parfois des situations où, dix ans après un traumatisme du coccyx, des personnes développent des lombalgies myofasciales. On parle alors de mémoire des fascias. En réalité, il s’agit d’une mémoire tissulaire, physique, liée à un tissu qui a été endommagé et qui ne fonctionne plus exactement de la même manière.
Comme les fascias sont continus d’un bout à l’autre du corps, une altération locale peut, progressivement, se propager et provoquer des manifestations à distance. Il s’agit toutefois d’une mémoire purement physique. Il n’y a pas de neurones dans le fascia.
Lignes myofasciales : que retenir pour la douleur myofasciale?
De Mézières à Myers : continuités anatomiques
Arnaud : On m’a aussi posé des questions sur les lignes myofasciales.
Danièle : Pour moi, oui au niveau anatomique la référence, c’est bien Thomas Myers.
Muriel : Peux-tu développer un peu cette réponse, s’il te plaît ?
Arnaud : Le terme myofascial est relativement récent. Avant, on parlait de chaînes musculaires, sans évoquer le fascia. Dans certaines thérapies, notamment en kinésithérapie, on travaillait sur ces chaînes musculaires. Il faut rendre à César ce qui lui appartient : c’est Françoise Mézières qui a été la première à parler de ce concept.
Ce concept des chaînes musculaires repose avant tout sur l’observation clinique. Elle a observé des fonctionnements qui se répétaient, des schémas récurrents, et a ainsi théorisé une continuité musculaire, sans disposer des connaissances actuelles sur le fascia. Aujourd’hui, on sait que les muscles transmettent des forces et fonctionnent en synergie. Un geste n’a de sens que s’il répond à une finalité, nécessitant une coordination musculaire.
Un atlas anatomique des chaines myofasciales
Arnaud : Avec les connaissances actuelles sur le fascia, on sait que muscles et fascias sont couplés et indissociables. Ils fonctionnent ensemble et participent conjointement au mouvement. On peut alors observer certaines continuités fonctionnelles. La plus connue est la chaîne superficielle postérieure décrite par Myers, qui est une chaîne fonctionnelle bien identifiée.
Il existe aussi la chaîne thoraco-brachiale, également bien identifiée sur le plan fonctionnel. En revanche, pour la chaîne antérieure ou la chaîne antérieure du cou décrite par Françoise Mézières, c’est plus complexe. À l’heure actuelle, il existe peu de recherches à ce sujet, et on ne peut pas en apporter une preuve scientifique formelle. On l’observe cliniquement, mais cela reste de l’observation.
Prise en charge de la douleur myofasciale : au-delà du biologique
Arnaud : Concernant le traitement et les questions liées au mouvement lent, au Munz Floor, au yoga ou à d’autres pratiques, il faut comprendre que lorsqu’il existe une restriction de mouvement, il peut y avoir de la peur et de l’appréhension. La réponse thérapeutique est alors bien plus complexe qu’une simple action sur une structure. Elle dépasse le cadre strictement biologique.
Il faut intégrer le psychisme et l’environnement social. C’est le modèle bio-psycho-social, dont on parle beaucoup aujourd’hui. Il est essentiel de l’intégrer dans la prise en charge. Si un patient a des attentes positives vis-à-vis d’une pratique, s’il croit que cela va libérer ses fascias et lui faire du bien, il est probable qu’il se sente mieux.
Cependant, doit-on laisser les patients dans ces croyances ? Je ne le pense pas. En tant que professionnels de santé, nous avons une responsabilité. Il est important de rester honnête avec l’état actuel des connaissances scientifiques. Cela reste avant tout une question neurosensorielle.
Quand on agit de manière globale, à travers un mouvement global, on agit sur un processus neurosensoriel. On rééduque le corps à apprendre un mouvement, à le répéter, à l’intégrer. Avec le temps, la personne progresse, devient moins douloureuse, plus mobile, mieux dans son corps et dans sa tête. C’est bien plus complexe que de dire que l’on a agi uniquement sur le fascia.
Muriel : Dans la prise en charge, la remise en mouvement a une place centrale.
Quel yoga proposer face à une douleur myofasciale?
Choisir un yoga adapté : une réponse individuelle
Danièle : Concernant le yoga, la question de départ était finalement : quel yoga choisir ?
Muriel : La réponse est complexe. C’est encore une fois une question bio-psycho-sociale. On n’orientera pas un patient douloureux chronique vers un yoga très intense, rapide et exigeant comme l’Ashtanga. Même si cela peut devenir une solution à terme, ce ne sera pas une porte d’entrée adaptée.
Entre Yin yoga, Hatha yoga ou Vinyasa, le choix dépend surtout de la personne et de son appétence, et de l’intention dans sa pratique, plus que de la pratique elle-même. L’essentiel étant de sortir du cercle vicieux de l’immobilité.
Quel cahier des charges pour un yoga adapté?
Danièle : On peut néanmoins définir certains critères. Il faut privilégier la lenteur, éviter les étirements excessifs, et ne pas chercher le renforcement musculaire, qui relève davantage du champ des kinésithérapeutes.
Muriel : Le yoga pose parfois une difficulté, car les pratiques dites douces sont souvent très statiques. Les postures sont tenues longtemps et comportent de nombreux étirements. Cela dépend alors beaucoup du professeur et de la manière dont les postures sont ajustées. Sur ce point, je pense que la plupart des enseignants et des élèves de yoga seront d’accord.
On peut enseigner un hatha yoga ou un vinyasa lent très adapté à chaque personne. La pratique peut être entièrement ajustée. Je rappelle aussi une chose importante : en Yin yoga, technique passive tenue plusieurs minutes par posture, on ne se place pas en bout de course. C’est essentiel. On ne reste pas trois ou cinq minutes en bout d’amplitude articulaire. Cela fait partie des principes de la pratique.
Quelles techniques permettent de soulager la douleur myofasciale?
Dry needling : désactiver les trigger points?
Muriel : Après, comme nos intervenants ne sont pas spécialistes du yoga, il me semble plus intéressant d’explorer leurs champs de compétences, ainsi que les autres traitements manuels ou médicaux des syndromes myofasciaux.
Danièle : Donc, on peut étirer, sans excès bien sûr, mais on peut : je n’ai pas dit le contraire ! Il y a également la désactivation des trigger points. Les trigger points correspondent aux points les plus douloureux dans les muscles atteints. L’une des manières de les désactiver est le dry needling. J’ai vu une question à ce sujet. « Dry » signifie sec, « needling », aiguille. Il s’agit d’aiguilles d’acupuncture sans injection. On pique à l’endroit douloureux, au lieu de suivre les méridiens.
Je parle des méridiens parce qu’une question portait sur ce point, et elle est passionnante. Par exemple, la ligne superficielle postérieure dont tu parlais, Arnaud, correspond exactement au méridien de la vessie. On peut s’interroger sur ce lien, mais il existe. C’est intéressant de le noter.
Comment agit la toxine botulique sur la douleur myofasciale ?
Danièle : La toxine botulique, dont nous avons déjà parlé, a des effets plus larges que la simple décontraction musculaire. Son action dure deux à quatre mois, selon les personnes et le site d’injection. Il faut ensuite renouveler l’injection. Ce n’est pas un traitement de première intention, néanmoins. On commence par le TENS (la stimulation électrique transcutanée), les étirements et les mobilisations. La toxine botulique est réservée à certains centres. Elle ne doit pas être considérée comme un traitement courant, même si elle peut être efficace.
Quelle est la place des massages dans la douleur myofasciale?
Muriel : Les techniques de massage ont aussi été évoquées.
Arnaud : Il faut rappeler que les personnes souffrant de douleurs myofasciales sont souvent des douloureux chroniques. L’approche doit donc être progressive, avec des mouvements lents et rassurants. Ajouter des charges peut poser problème au début du traitement. Nous connaissons la structure du fascia. Nous pouvons théoriser sur ce qu’il faudrait faire pour en prendre soin. Mais il manque des études. Nous n’en avons pas suffisamment.
Il serait intéressant, par exemple, de réaliser une élastographie chez des personnes suivant un programme de musculation. Pourrait-on observer une modification fasciale, une rigidité de cette structure ? Cette étude n’a pas été menée. On ne peut donc pas affirmer que la musculation est contre-indiquée pour préserver cette structure.
Concernant le massage, les automassages avec rouleaux, le foam rolling, donnent des résultats intéressants. Des études montrent des gains de souplesse, notamment sur la chaîne postérieure des membres inférieurs. La pression exercée peut être douloureuse. Reste à savoir si l’effet est mécanique, directement sur le fascia, ou s’il s’agit d’une habituation nociceptive.
Lorsqu’on applique une pression douloureuse mais tolérable et prolongée, un phénomène d’habituation nociceptive peut survenir. Le cerveau adapte progressivement sa réponse et diminue son seuil de réactivité. Les personnes s’assouplissent, bougent mieux et ressentent moins de douleur. Cependant, si nous commençons à mieux connaître la théorie du fascia, la clinique reste encore à ses débuts. Nous ne savons pas tout. La prudence est donc essentielle.
Il existe des techniques efficaces chez les personnes souffrant de douleurs myofasciales. Pour moi, il peut s’agir de la méthode Mézières (PGCM), de la pratique du yoga, ou d’approches plus invasives, avec Danièle.
Faut-il proposer de la musculation dans la douleur myofasciale?
Danièle : Il faut aussi rappeler que, dans un syndrome myofascial, les fibres musculaires sont normales. Il n’y a donc pas de raison de les renforcer systématiquement. Certains patients ont fait de la musculation sans amélioration, parfois avec aggravation des symptômes.
Concernant les étirements, c’est un point important. Ce n’est pas prouvé, mais à partir de ce que nous savons des fascias, on peut formuler des hypothèses. Lorsque la tension est trop forte, les fibroblastes peuvent se transformer en myofibroblastes. Ces cellules contiennent des fibres contractiles. Le tissu devient plus contracté. Il peut se rétracter.
Douleur myofasciale : Faut-il étirer doucement et sans excès?
Danièle : Il est donc pertinent d’étirer, mais doucement, sans aller en fin d’amplitude. À l’extrémité du mouvement, on peut supposer que les myofibroblastes sont plus sollicités. L’idée générale est la suivante : nous disposons de connaissances sur les fascias, mais la question demeure. Que pouvons-nous en déduire pour notre pratique quotidienne ? Je vous laisse la parole, Arnaud, Muriel.
Muriel : Toi Danièle, tu poses un diagnostic précis de douleur myofasciale face à un patient. Les professeurs de yoga, eux, sont confrontés à des personnes douloureuses sans diagnostic formel. Proposer la même solution à tous ne peut pas convenir. Il faut observer, faire un bilan, proposer, ajuster. Le diagnostic reste rare. Peu de patients arrivent en disant qu’ils ont été daignostiqués d’un syndrome myofascial (et cela n’arrivera que très rarement dans les 15 prochaines années).
Être progressif face à la douleur myofasciale
Prise en charge à long terme et travail d’équipe
Danièle : Beaucoup disent simplement qu’ils ont des douleurs musculaires, alors que les examens sont normaux.
Muriel : À partir de l’histoire du patient, on peut affiner l’analyse. Est-ce facile de soulager ce type de douleur, dans ton expérience, Danièle ?
Danièle : En tout cas, lorsqu’ils viennent me voir la première fois, je leur dis : vous en avez pour quelques années de traitement. Au moins, les choses sont claires. Et parfois, c’est plus que quelques années. J’ai des patients que j’ai suivis pendant sept ou huit ans. On part sur un traitement plurifactoriel : kinésithérapie, ostéopathie, yoga, mobilisations, médicaments, toxine quand c’est possible.
Muriel : Merci de le dire, parce qu’en tant que thérapeute, on se sent souvent impuissant face à ces patients. J’imagine qu’en tant que professeur de yoga, cela arrive aussi. Il faut comprendre que l’on travaille en équipe et sur le long terme avec ce type de patients.
Mouvement intermittent et rebond : quels effets?
Muriel : Qu’est-ce que tu penses de la musculation, pas avec des haltères en crossfit, mais plutôt de type pilates, musculature profonde, lente, coordonnée avec la respiration ?
Danièle : Oui, ça, c’est bien. Ce que je ne veux pas, c’est qu’on cherche à muscler directement les muscles atteints. En dehors de cela, il n’y a pas de problème.
Arnaud : Il faut comprendre qu’il existe une grande réactivité. Ce sont des personnes dont les douleurs sont installées depuis longtemps, donc cela réagit très vite. Si on ajoute une charge trop importante ou inadaptée, la réaction sera encore plus forte. Encore une fois, il faut de la progressivité. Il s’agit de créer les conditions nécessaires à une habituation nociceptive, donc de déconditionner le syndrome douloureux par la progressivité et par un mouvement qui redonne confiance. Il ne faut pas agresser.
Un exemple clinique de progression
Arnaud : On peut très bien imaginer quelqu’un qui progresse. Cela m’est arrivé en méthode Mézières. J’ai eu un patient qui présentait des douleurs myofasciales sur toute la ligne postérieure. Il avait une raideur importante, avec une version pelvienne à quarante degrés. Je rappelle que la norme minimale est de soixante-dix. La distance doigts-sol était catastrophique. Pourtant, nous avons réussi à le soulager en libérant progressivement cette chaîne postérieure et en améliorant sa souplesse.
Aujourd’hui, il fait du soulevé de terre, de l’haltérophilie, et il en est très heureux. Il performe. Il m’a encore rappelé il y a quelques mois pour me dire qu’il avait soulevé cent vingt kilos. C’est une question de progressivité. On ne commence évidemment pas par du soulevé de terre chez quelqu’un qui consulte pour une douleur myofasciale lombaire. Cela relève du bon sens.
Faut-il accepter la lenteur même si elle ennuie pour traiter la douleur myofasciale?
Muriel : Il y avait une question très amusante, mais très proche de la clinique. Cette lenteur dans le mouvement est bien connue des enseignants de yoga. On me demande : si le mouvement très lent agite le mental et ennuie le participant, a-t-il une chance de le soulager malgré tout ? S’il s’ennuie en pratiquant, est-ce que cela peut quand même fonctionner ?
Danièle : S’il s’ennuie, il peut toujours mettre la télévision pendant ce temps-là. Un traitement n’est pas forcément une partie de plaisir. Ce n’est pas toujours quelque chose que l’on fait pour se faire plaisir. Même si, personnellement, je dis parfois aux gens : dansez seul, bougez les bras, si cela vous fait du bien, cela me va très bien aussi. Il y a néanmoins une certaine contrainte dans tout traitement. Si la lenteur fait partie du protocole, elle doit être acceptée comme telle.
Glissement et rebond : quels leviers pour la douleur myofasciale?
Mouvement intermittent et rebonds
Arnaud : Mais j’en profite pour préciser un point. Le mouvement alterné a montré une certain efficacité. Une étude a été menée sur l’enthèse du tendon d’Achille. Le muscle du mollet, le triceps sural, descend jusqu’au talon. Sa partie tendineuse s’attache à l’os. On appelle cette zone l’enthèse. C’est un entrelacement de fibres tendineuses et osseuses. Certains anatomistes considèrent qu’il s’agit aussi de fibres fasciales.
Des personnes pratiquant la corde à sauter ont été étudiées. Des échographies de cette enthèse ont été réalisées. Les chercheurs ont observé une amélioration de sa qualité structurelle. Le rebond permettrait donc d’améliorer cette zone. Cela renvoie à l’alternance du mouvement et à la nécessité du glissement. Nous avons parlé du glissement, et il est essentiel.
Défaut de glissement dans la lombalgie chronique
Arnaud : On sait qu’il existe une diminution du glissement des tissus dans la lombalgie chronique. Je cite l’étude de Langevin, la seule à avoir montré, par élastographie, un tissu manquant de glissement chez ces patients comparativement à des sujets sains. C’est un résultat très intéressant. Il faudrait davantage d’études de ce type. Ce serait précieux.
Dans cette même étude, il a été montré une présence accrue de myofibroblastes chez les patients souffrant de lombalgie chronique. La qualité du tissu observé était comparable à celle d’une capsulite rétractile. La capsulite est une pathologie de l’épaule, correspondant à un syndrome douloureux complexe. On sait désormais qu’il existe, dans cette affection, une présence importante de myofibroblastes. Cette découverte est relativement récente.
Ce que j’attends sincèrement, c’est que la recherche progresse. Il faudrait davantage d’études pour objectiver ces phénomènes. Ensuite, il sera possible de standardiser les prises en charge. J’ai lu un commentaire disant : « Finalement, je vous écoute et je ne sais plus quoi faire. » C’est compréhensible. À l’heure actuelle, nous ne pouvons pas affirmer avec certitude l’origine précise des douleurs ni déterminer le type exact de mouvement à privilégier. En théorie, certaines hypothèses semblent cohérentes. Mais elles doivent être objectivées. J’espère que cela se fera dans les années à venir.
Quels facteurs extérieurs peuvent agir sur la douleur myofasciale?
Chaleur et fascias : rôle de l’acide hyaluronique
Muriel : Nous sommes tous désireux d’en apprendre davantage pour mieux accompagner nos patients. Nous allons terminer avec quelques questions en format vrai ou faux. Les fascias aiment-ils le chaud ?
Danièle : On dit souvent que les muscles aiment la chaleur. En réalité, ce sont surtout leurs fascias qui en bénéficient. Les données sont sourcées. L’acide hyaluronique possède une viscosité optimale autour de quarante degrés. Appliquer une source de chaleur, comme une bouillotte sur le trapèze, fluidifie temporairement l’acide hyaluronique et améliore la qualité du fascia.
L’ alimentation a-t-elle une influence sur la douleur myofasciale?
Danièle : Non. L’industrie des compléments alimentaires a intérêt à promouvoir vitamines et suppléments. À ce jour, rien n’est prouvé. Selon nos connaissances actuelles du fonctionnement du fascia, il n’y a pas de raison d’affirmer un effet spécifique. À mon avis, c’est bien pour l’industrie, mais neutre pour le fascia.
Vibrations sonores : un effet sur les fascias douloureux?
Muriel : Les fascias sont-ils sensibles aux vibrations sonores ?
Danièle : Je ne sais pas pour les vibrations sonores. En revanche, les vibrations appliquées à un muscle peuvent agir sur ces fameux GPS, les fuseaux neuromusculaires, très sensibles aux vibrations. Cela ouvre des pistes. Des techniques comme les ventouses ou certaines vibrations pourraient être intéressantes.
Arnaud : Nous savons qu’une fréquence vibratoire spécifique peut inhiber les récepteurs musculo-tendineux. Peut-être existe-t-il un effet sur le fascia, mais cela reste à démontrer.
Peut-on soulager la douleur myofasciale par la visualisation?
Muriel : Le travail de visualisation, en l’absence de mouvement réel, peut-il avoir un impact sur les fascias ?
Danièle : Le fascia est un tissu humble, simple. Il ne faut pas lui attribuer de conscience ou d’intention car il ne possède pas ces capacités.
Muriel : Ce soir, 5 exemplaires du livre du Dr Ranoux sur les fascias sont à gagner. Il s’agit d’un ouvrage que j’ai dévoré, notamment pour sa partie clinique. Il soulève des questions sur les syndromes myofasciaux, que même les thérapeutes connaissent encore mal.
Quels liens entre migraines, acouphènes, vertiges et douleur myofasciale?
Migraines et douleur myofasciale : un cercle vicieux?
Muriel : Une question revient à plusieurs reprises : les migraines. Il est important d’y répondre.
Danièle : C’est un point sur lequel il existe parfois des divergences entre neurologues, certains accordant peu d’attention aux muscles. Un chapitre entier y est consacré dans le livre, avec une grande rigueur dans le choix des mots.
Une migraine est une maladie cérébrale. Il s’agit d’une hyperexcitabilité des neurones trigéminaux. À force de faire des migraines, des syndromes myofasciaux peuvent se constituer. Puis, pour des raisons neuronales, ces syndromes myofasciaux vont à leur tour exciter le système de la migraine. Cela entraîne de plus en plus de migraines et de plus en plus de syndromes myofasciaux. On arrive alors à un véritable cercle vicieux.
Ce point est important, car il existe, en plus de la douleur migraineuse, une douleur non migraineuse. Le traitement de crise, habituellement très efficace, devient alors moins performant, car il n’agit pas sur la composante myofasciale du problème, installée secondairement. Dans ce cas, la toxine botulique peut être utilisée. Elle dispose d’une autorisation de mise sur le marché pour cette indication. Cette prise en charge existe dans les grands hôpitaux, notamment dans les services de neurologie.
Acouphènes et vertiges d’origine myofasciale : quel mécanisme?
Muriel : Et pour les acouphènes ?
Danièle : Pour les acouphènes, l’idée est la suivante. Le cerveau reçoit des fascias deux types d’informations : nociceptives et proprioceptives. Toutes les informations doivent être congruentes. L’oreille interne, l’œil et les autres capteurs doivent envoyer des signaux cohérents entre eux. Si des signaux proprioceptifs et/ou nociceptifs provenant des fascias arrivent de manière trop importante ou déséquilibrée, le cerveau est perturbé. Tout semble cohérent, sauf ces signaux-là.
Dans ce cas, selon les situations, le centre des acouphènes peut s’activer et provoquer des acouphènes, ou des vertiges. Les vertiges d’origine cervicale sont considérés comme d’origine vasculaire habituellement, mais ils ont une origine myofasciale en réalité. Savoir cela ne permet pas forcément de mieux les traiter, mais comprendre reste toujours préférable.
Questions autour des fascias : myofasciologie, lasers et controverses
Muriel : Y a-t-il d’autres questions auxquelles vous vouliez répondre ? Il y a déjà beaucoup de remerciements pour le travail de synthèse réalisé. La démarche scientifique a visiblement été appréciée.
Danièle : Je vois une question sur la myofascialogie. La myofascialogie participe parfois à la mauvaise réputation des fascias. Certains y voient quelque chose d’ésotérique. Rien de ce genre de technique n’est réellement prouvé. Je m’en éloigne volontairement, car cela dessert les personnes qui souhaitent faire avancer les connaissances sur les fascias.
Muriel : Il y avait également une question sur les lasers. Je ne sais pas s’il s’agit des lasers que l’on voyait dans les cabinets de kinésithérapie dans les années quatre-vingt.
Danièle : Je n’ai pas de réponse précise sur le sujet.
Muriel : Moi non plus, je ne connais pas vraiment. J’en ai vu prendre la poussière dans certains cabinets. Je ne sais pas si Arnaud a une réponse à ce sujet ?
Arnaud : J’ai connu ces appareils en début de carrière. C’était une sorte de pistolet que l’on appliquait sur le bras. Je n’ai jamais su si cela fonctionnait réellement ou si c’était un effet placebo. Visiblement, chez certaines personnes, l’effet placebo était bon. Mais je ne sais pas si cela agissait sur le fascia.
Douleur myofasciale : derniers éclairages scientifiques
Douleur myofasciale et réflexe myotatique
Danièle : Je me souviens d’une question sur le réflexe myotatique. Cela me permet de préciser que, lors d’un étirement, les fascias et les fibres musculaires ont une réponse différentielle. L’étirement des fascias est lent et nécessite une réorganisation du tissu. Les fibres musculaires, elles, relèvent du réflexe myotatique, une boucle impliquant la moelle épinière.
Myofibroblastes et poids des fascias
Danièle : Est-il possible de redéfinir les myofibroblastes ?
Lors d’un étirement excessif, les fibroblastes peuvent se transformer en myofibroblastes. Ce sont des fibroblastes contenant des fibres contractiles. Ils vont se contracter, se rétrécir, se ratatiner. Cela réduit l’élasticité du tissu.
Muriel : Avez-vous une idée du poids des fascias dans le corps ?
Danièle : Je n’en sais rien. Pour quelqu’un de soixante kilos, je ne saurais pas répondre. Je ne sais même pas si cela a été évalué.
Douleur myofasciale : prudence, humilité et responsabilité professionnelle
Pourquoi la prudence s’impose face à la douleur myofasciale?
Muriel : Allez, le mot de la fin. Vous en avez un à ajouter pour conclure sur ce live ?
Danièle : Non. J’ai fait dix mots de conclusion, donc je te laisse la parole, Arnaud.
Arnaud : Ce que je voudrais que vous reteniez, c’est que le fascia est une structure passionnante. Nous sommes tous les trois ici pour en parler, et cela montre notre intérêt. Mais s’il y a un mot à retenir, c’est prudence. Prudence quand vous en parlez, modération. Tenez-vous au courant de l’évolution des connaissances. C’est très important. En tant que professionnels de santé, nous avons le devoir d’avoir ce type de discours.
Actualisation des connaissances et devoir des professionnels de santé
Arnaud : À travers ce live, j’aimerais que le message passe auprès de ceux qui pensent travailler sur le fascia. Je suis sûr qu’ils font très bien leur métier. Je vois des personnes qui font les choses correctement, il n’y a aucun souci. Mais soyez prudents dans ce que vous affirmez. Peut-être que dans dix ans, nous referons un live tous les trois. Peut-être que je dirai alors que telle ou telle chose a été prouvée. Mais pour cela, il faut encore des études. Le mot de ma conclusion reste prudence.
Danièle : Prudence et humilité.
Muriel : Je crois que l’on ne pouvait pas mieux conclure. Je vous dis à bientôt et je vous souhaite une bonne soirée. Merci à tout le monde.