Chers lecteurs d’Infos Yoga, me voilà de retour pour un article sur la flexion qui me tient vraiment à coeur, tant il est imprégné par mon expérience de kinésithérapeute. Je suis souvent déroutée par des raisonnements théoriques dogmatiques sur la flexion très éloignés de ce que j’ai pu vivre au contact de vrais patients en cabinet.
Soumettons donc le modèle théorique de la flexion à l’épreuve du quotidien et de vos élèves lambdas pour tenter de démêler le vrai du faux sur la flexion, et notamment sur la flexion lombaire.
Pourquoi avoir peur de la flexion?
Voici le problème posé : certains de mes élèves professeurs de yoga, qui se forment en anatomie ou en yoga du dos, sont terrorisés à l’idée de proposer des flexions lombaires dans leurs cours. Même le bon vieux dos de chat (en alternance avec le dos de vache) trouve à peine grâce à leurs yeux.
Leur peur de la flexion lombaire repose sur un modèle biomécanique extrêmement simplifié, qu’on pourrait appeler « celui du hamburger » : quand je croque d’un côté du burger, la sauce et les garnitures dégoulinent fatalement de l’autre côté ! Lors d’une flexion donc, soit un dos rond, je rapproche en avant mes 2 vertèbres et l’arrière du rachis s’ouvre, s’écarte, laissant partir en arrière le noyau du disque intervertébral.
Les modèles biomécaniques ont un intérêt pédagogique évident. C’est une base excellente à maitriser, simpliste, permettant de conceptualiser des stratégies de rééducation… pour mieux s’en émanciper ! Car nous ne sommes pas juste un empilement d’os et de disques intervertébraux, il ne faut pas oublier toutes les structures attenantes que sont les ligaments, muscles, fasciae, aponévroses, la vascularisation, l’innervation, les viscères et les organes, le tout étant régulé, modulé ou exacerbé par notre système hormonal, neurologique central, nos émotions, nos pensées, notre contexte de vie… Vous comprenez donc que l’histoire n’est pas si simple quand nous traitons l’humain, et pas simplement un empilement de vertèbres.
Selon ce raisonnement biomécanique, lors d’une flexion, soit un dos rond, le noyau du disque intervertébral est donc repoussé en arrière, favorisant l’apparition de protrusion discale, puis de hernie discale. La flexion provoque aussi un tassement ou écrasement des corps vertébraux à l’avant et la posture dos rond, si elle est maintenue longtemps, bloque l’amplitude de mouvement du diaphragme et repousse les viscères digestives en avant (le ventre est saillant).
Le raccourci est donc facile et vite pris. « Si je ne propose jamais de flexion, je ne crée jamais de dommage sur le disque intervertébral, je ne crée pas de tassement vertébral et mon élève respire mieux ». Et voilà comment certains professeurs de yoga renoncent totalement à la flexion, en particulier chez leurs élèves souffrant des lombaires et en particulier quand les jambes sont tendues dans les Pinces, Uttanasana ou Paschimottanasana.
L’anatomie n’est pas statique et immuable
Mais alors, me direz-vous, il suffit de demander « la vérité » sur la flexion aux anatomistes et à la science ! C’est là que l’anatomie devient vraiment passionnante chers lecteurs.
L’anatomie est une science en constante évolution. C’est une fausse croyance classique que de penser que l’anatomie fait consensus et est gravée dans le marbre. Pas du tout ! Les débats sont nombreux sur l’interprétation de ce que l’on observe.
Si je devais vous citer un exemple au hasard, les auteurs ne sont pas d’accord entre eux sur un des rôles du muscle Psoas sur le rachis lombaire : le Psoas est-il fléchisseur ou extenseur lombaire? Le débat n’est pas tranché. Et je vous parle là pourtant d’un muscle célèbre et énormément étudié. Pour que vous compreniez bien, les auteurs sont relativement d’accord sur les insertions du muscle Psoas, c’est à dire sur l’anatomie descriptive, mais pas sur la fonction du muscle, or c’est précisément cette fonction qui nous intéresse.
Le cadre étant désormais posé, vous ne serez plus étonné d’apprendre qu’il n’y a pas de consensus strict sur la flexion lombaire et ses risques et je vais vous présenter ici une approche nuancée et des conseils pratiques pour guider des flexions. Vous pourrez alors ajuster votre pratique ou votre enseignement de la flexion de manière éclairée.
Quelles sont les causes de souffrance discale?
Commençons par la dégénesrescence discale, c’est-à-dire l’usure du disque intervertébral, qui est la motivation principale pour évincer la flexion. Quelles sont les causes reconnues de dégénérescence discale ?
La dégénérescence discale se déclenche de façon naturelle vers la vingtaine. Le disque intervertébral est donc le premier tissu conjonctif à vieillir dans le corps.
Ce vieillissement naturel du disque est normalement irréversible, mais discret car le disque intervertébral est peu innervé. Cependant, certains facteurs peuvent accélérer le vieillissement discal :
- la faute à pas de chance d’abord, c’est à dire, le patrimoine génétique,
- des facteurs mécaniques, bien sûr :
- le port répété ou maintenu de charges lourdes,
- les contraintes en compression axiale (tassement/ rapetissement), dont la flexion qui réalise un tassement antérieur.
- les contraintes en torsion ++ (et vous réalisez soudainement que l’on propose quand même beaucoup de torsions en yoga),
- l’instabilité du rachis : vous comprenez peut-être mieux ce terme avec son quasi synonyme, l’hyperlaxité. Trop de mobilité, de souplesse et particulièrement trop de souplesse vide, sans vigilance musculaire est néfaste pour le disque intervertébral. C’est une notion généralement surprenante pour un professeur de yoga qui érige la souplesse comme facteur indéniable de bonne santé articulaire. Pourtant, pour les biomécaniciens, le rachis lombaire a besoin avant tout de stabilité, de tenue, de maintien musculaire.
- l’exposition aux vibrations (marteau piqueur dans le BTP) et ce, particulièrement en position assise prolongée ( chauffeur de poids lourds…)
- les mouvements rapides en flexion et extension enchaînées, [1,2,9]
- des facteurs comportementaux liés à l’hygiène de vie : défaut d’hydratation, mauvaise hygiène alimentaire, sédentarité, obésité, tabagisme…
- des phénomènes inflammatoires locaux.
La hernie discale, elle, survient le plus souvent lors d’un effort important ou un traumatisme, sur un rachis qui présentait déjà une dégénérescence discale. Or, l’innervation partielle du disque induit la notion d’un lent vieillissement sournois à bas bruit, jusqu’au jour où l’on dépasse la capacité de résistance du disque. Il semble donc difficile de prévenir une hernie discale, et particulièrement une hernie discale entraînant une sciatique ou une cruralgie (puisque les hernies asymptomatiques nous importent peu).
Quelques rappels sur la sciatique par hernie discale
Les causes habituellement citées des hernies discales sont donc :
- Dégénérescence discale liée à l’âge
- Traumatismes et efforts physiques intenses
- Facteurs génétiques et antécédents familiaux
- Obésité.
- Inflammation et certaines réponses du système immunitaire
- Défauts structurels préexistants du disque intervertébral, surtout en association avec des postures et des charges sévères [3 à 8]
On comprend donc que la dégénérescence discale est plurifactorielle, tout comme la hernie discale. Effectivement un mouvement de flexion brutale, forcée, sur un disque intervertébral vieillissant peut donc déclencher une hernie (typiquement si un professeur s’allonge sur vous de manière brutale pour augmenter l’amplitude d’une pince assise Paschimottanasana ou d’une charrue Halasana – ne faites pas de grand yeux, c’est du déjà-vu !).
J’insiste également sur le fait que d’autres mouvements peuvent créer une hernie : notamment l’inclinaison (se pencher à droite / gauche) ou la torsion et que plus on associe des mouvements entre eux (flexion+ inclinaison) plus on cumule les contraintes mécaniques sur le disque.
Enfin, la douleur neurologique liée à la hernie discale est particulièrement rebelle et persistante. Elle est donc redoutée, cependant elle reste très rare (2% des cas de lombalgie). Dans votre groupe d’élèves, vous avez donc statistiquement peu de chances de déclencher une hernie discale douloureuse et finalement plus de risque à vous priver inutilement de la flexion (mais bon, je comprends bien qu’on ne peut pas s’en tenir à des statistiques optimistes).
Je rappelle ici une règle très simple. Si un de vos élèves souffre d’une sciatique vraie (par compression de la racine nerveuse par hernie discale), vous devez impérativement arrêter tous les mouvements qui déclenchent la douleur sciatique, c’est-à-dire la douleur dans la jambe. Il est très probable alors que la flexion soit impossible pour cet élève. Cependant, restez vigilant car d’autres mouvements peuvent déclencher la douleur sciatique. Cet élève est celui que vous devez surveiller comme le lait sur le feu dans votre cours. Je précise également que le terme « sciatique » est bien souvent utilisé à tort par vos élèves, sans véritable diagnostic médical. Ainsi, une « petite sciatique dans la fesse » déclenchée par l’arrivée de la pluie n’est généralement pas une sciatique au sens médical du terme et doit être considérée comme une douleur lombaire commune.
Peut-on vivre sans flexion lombaire?
Le modèle biomécanique présenté plus haut est simpliste, mais montre aussi des avantages à la flexion. On voit que toutes les structures postérieures – à l’arrière du dos – les muscles, ligaments, fascias… sont étirés. On observe aussi que les articulations postérieures s’ouvrent, se décoaptent, respirent…Pour le dire plus simplement, cela crée de l’espace entre des surfaces articulaires postérieures souvent tassées par la pesanteur, le vieillissement ou la lordose (cambrure).
Ainsi, quand on demande à un patient lombalgique et un peu âgé, quel mouvement le soulage, il répond quasi systématiquement « me mettre en boule en ramenant les jambes vers le ventre », une flexion donc !
Enfin, les mouvements naturels de la vie sont impossibles sans flexion lombaire, je vous mets au défi de vous couper les ongles de pied, de mettre vos chaussettes ou de passer vos sous-vêtements sans flexion lombaire. Bon, je sais bien que parmi les passionnés de yoga qui lisent ces lignes, certains en sont capables, tant ils ont développé leur souplesse et leur schéma moteur, mais reprenons le cas de la vraie vie et du pratiquant lambda de yoga. Il a besoin de faire de la flexion lombaire dans la vie de tous les jours. Le pire serait qu’il devienne kinésiophobe (terrorrisé par le mouvement) et qu’il utilise une pince pour ramasser ses clés au sol dos bien droit ou s’accroupisse (ce qui demande une dépense énergétique telle que ça décourage le mouvement).
Je suis vraiment favorable à n’avoir aucune éviction de mouvement, sauf contre indication médicale réelle – mais le simple mal de dos n’est pas une contre indication réelle. J’ai toujours trouvé choquant, les patients qui contrôlent exagèremment leur dos, le maintiennent dans un corset virtuel, vivent comme des Playmobils pour épargner leur dos ! Toutes les données actuelles nous invitent au contraire à les remettre dans une gestuelle fluide, naturelle, à prendre confiance dans leur capacité à bouger, progressivement, plutôt qu’à mettre au repos le rachis dans ce corset virtuel.
Aussi, il faut être réaliste. Il est impossible de s’empêcher de fléchir le dos « à vie ». Il arrive toujours un jour, où, involontairement, par réflexe, notre patient va faire, ce qu’il va qualifier être, un faux-mouvement : « J’étais pressé, mes clés sont tombées, je me suis penché en avant sans réfléchir et je me suis fait mal ». Le problème n’est alors pas nécessairement la flexion….mais le manque d’habitude à faire de la flexion !
C’est pourquoi, dans mon cabinet de kinésithérapie, j’entraîne mes patients à fléchir progressivement leur dos, en suivant certaines précautions. Je commence toujours par un échauffement, j’insiste sur une synchronisation de la respiration avec le mouvement, je leur apprends à s’aider de leurs bras en appui sur les cuisses si nécessaire dans la Pince debout Uttanasana, et je veille au maintien des bandhas (périnée + transverse abdominal, qui agissent comme une ceinture lombaire musculaire). Je suis intimement convaincue que s’entraîner est le meilleur moyen de prévenir la blessure.
Alors me direz-vous, c’est génial, youpi, nous pouvons continuer à rester avachi dos rond dans nos chaises et nos canapés? Certainement pas. Ce sont des postures passives, c’est-à-dire sans contraction musculaire, donc sans protection musculaire, et de surcroît maintenues dans la durée. Ces postures sont souvent avachies, c’est-à-dire tassées, écrasées et amènent à un concept fondamental à comprendre, popularisé dans le monde du yoga par le Dr Bernadette de Gasquet : le concept d’auto-grandissement ou d’éloignement des ceintures scapulaires et pelviennes. En kinésithérapie, on m’a même enseigné ce mouvement, aussi appelé étirement axial actif, comme étant « l’aspirine du mal de dos ». Il consiste notamment à coordonner une expiration et la sensation d’éloigner sa tête du bassin, de se grandir à partir du périnée, sur une expiration. Si vous voulez apprendre à guider ce mouvement d’auto-grandissement, scannez le QR code suivant.
Enfin, de nombreux sports sont réalisés en flexion (golf, cyclisme, judo, aviron, ski alpin…) et ces sports qui se pratiquent en flexion ne sont pas plus pourvoyeurs de lombalgies qu’un groupe témoin non sportif. Avant d’accuser la flexion comme responsable de la lombalgie, posons-nous aussi la question du manque d’activité physique et de la sédentarité, avec cette question complexe sous-jacente : comment se remettre en mouvement quand le mouvement déclenche la douleur ?
Des astuces de kiné pour guider la flexion
Si les flexions lombaires sont douloureuses, voici des pistes de rééducation dont vous pouvez vous inspirer pour vos élèves :
- Redonnez de la flexion dans la coxo-fémorale. Toute l’amplitude de flexion qui est réalisée par la hanche ne l’est pas par le rachis lombaire ! Un bon moyen de limiter la flexion lombaire est donc de la répartir vers la hanche. Commencez par proposer des postures qui travaillent la flexion de hanche de manière isolée sans flexion lombaire : typiquement, patient allongé sur le dos, amenez une cuisse vers le ventre en gardant l’autre jambe bien étendue au sol.
- Commencez par le placement du bassin avant de faire une flexion lombaire. Vous y réfléchirez tranquillement, mais cela revient purement et simplement à faire de la flexion dans la hanche (point précédent) avant de faire de la flexion lombaire. Ainsi, si vous devez guider une pince assise Paschimottanasana, soyez intransigeant sur le fait de pointer les ischions dans le sol avant toute autre action, au besoin en pliant les genoux.
- Renforcez les muscles extenseurs du rachis. C’est contre-intuitif. La plupart des patients pensent qu’en renforçant leurs abdominaux , ils amélioreront leurs douleurs lombaires. En réalité, la médecine physique nous indique qu’il faut conserver des extenseurs lombaires (spinaux) plus forts que les fléchisseurs. Proposez donc la posture de la Sauterelle Salambasana ou le demi pont Ardha Dhanurasana. Ainsi, des extenseurs forts et endurants permettent de contrôler plus efficacement le mouvement de flexion lombaire.
- Essayez d’obtenir une flexion harmonieuse sur l’ensemble de la colonne vertébrale. Le dos rond doit idéalement faire participer toutes les vertèbres. Dans certains rachis, notamment cyphosés, l’ensemble de la flexion est réalisé par les vertèbres dorsales.
- Quand le schéma moteur de votre élève devient bon : ajoutez les notions d’autograndissement et d’éloignement des ceintures même lors des exercices de flexion. Je vous renvoie au livre Yoga Sans Dégâts de Bernadette de Gasquet qui vous expliquera comment guider un dos de chat en éloignant les ceintures scapulaires et pelviennes. Vous ne pourrez plus vous en passer !
- Proposez un contrôle musculaire en engageant les bandhas : les muscle périnée et transverse abdominal contractés créent une « couche culotte musculaire » protectrice du rachis lombaire. Nos patients portent souvent des gaines ou des ceintures lombaires pour soulager leurs lombaires. L’idée est ici de remplacer la ceinture lombaire par une couche culotte musculaire, dont bénéficiera aussi le périnée. Je vous le cite car l’image est très parlante pour nos patients et source de motivation.
- Méfiez-vous des flexions forcées et brutales.
Je vous ai ainsi déjà cité les appuis extérieurs lors des pinces assises. Je précise qu’avec une bonne main et un peu d’expérience, il est tout à fait possible d’ajuster cette pince assise sans risque, en tractant bien les tissus vers le plafond, en partant du sacrum et en se synchronisant avec la respiration. Cet ajustement manuel est souvent réalisé en kinésithérapie, avec beaucoup de bénéfices. Je n’y suis donc pas opposée du tout. Je suggère juste de bien connaître son anatomie, ses repères palpatoires et d’avoir développé une qualité d’écoute des tissus. Cependant, je reste soucieuse quand cet ajustement est proposé entre « couple d’élèves » en cours collectifs ! Je ne laisserai jamais une personne non formée m’ajuster ou s’allonger sur mon dos lors d’une pince, je vous le garantis ! De même, je déconseille les couples d’élèves assis face à face en Grand Angle Assis Uppavistha Konasana, où l’un se penche en arrière en tirant sur les bras de l’autre.
Enfin, notez que les flexions forcées peuvent provoquer des tassements vertébraux chez vos élèves souffrant d’ostéoporose. Ces tassements peuvent survenir lors de descente de la posture de la charrue/ chandelle Salamba Sarvangasana/ Halasana, même chez des élèves habitués à ces postures ou par des flexions forcées avec les bras ou les sangles : l’idée n’étant pas de tirer fort sur ses bras pour se fléchir à tout prix. La posture de la Tortue Kurmasana peut être considérée comme une flexion forcée, bien qu’évidemment, tout dépende de l’intention lors de sa pratique.
- Méfiez-vous des mouvements rapides avec changement de direction. Par exemple, après une pratique de Paschimottanasana, si vous souhaitez faire une contre posture, je vous suggère d’abord d’intercaler une posture de réaxation, telle que le bâton Dandasana ou le chien la tête en bas Ado Mukha Svanasana. Évitez de proposer un passage rapide entre 2 amplitudes opposées. Il en est de même entre une torsion droite et une torsion gauche.
- Comprenez-bien l’importance du haubannage musculaire. Le même mouvement de flexion réalisé en passif, c’est à dire comme une poupée de chiffon, en se laissant « peser » dans la flexion, aura beaucoup plus de contraintes mécaniques sur les articulations et le disque intervertébral qu’un mouvement réalisé en actif, avec les muscles contractés et notamment les bandhas.
Enfin, pour finir cet article de manière nuancée, je concluerai sur l’exercice du Jefferson Curl qui cristallise les débats sur la flexion lombaire !
Il s’agit d’un exercice de renforcement musculaire où le sportif est debout sur un step, il porte une barre lestée de plusieurs dizaines de kilo et s’enroule en avant jusqu’à ce que la barre frôle le sol – le step prend alors toute son importance- et surtout il se relève (le risque de blessure est maximal au relevé)…. le tout en gardant les jambes tendues !
Et bien, selon les auteurs, cet exercice est le plus remarquable protecteur lombaire là où d’autres sont simplement effrayés par ce genre de vidéos, attendant la casse !
Pour ma part, je fais réaliser le Jefferson Curl sans charge, c’est à dire que je fais enrouler / dérouler mes patients entre les positions Debout et Pince Debout. C’est un exercice sublime, qui redonne confiance rapidement en ses capacités lombaires. Mais, il ne me viendrait pas à l’idée de rajouter une charge lourde ou de conseiller de relever des charges ainsi du sol.
Ceci étant dit, je vous souhaite de belles flexions progressives et du plaisir dans la capacité à mouvoir votre rachis et à le sentir gainé, solide, engagé et érigé, quel que soit l’asana !
Muriel
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